Epidemiología e Inmunología

AUTORAS:

Estudiantes UPEL-IPB

Especialidad: Biología

Asignatura: Biología Sanitaria

Sección: 9BI01

Robertsy Meléndez

Nelsy Narváez

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Epidemiología

Epidemia: es una enfermedad infecciosa que afecta a un gran número de personas en un lugar y momento determinado. Algunas epidemias, como la peste negra, pueden ocasionar elevadas tasas de mortalidad.

Endemia: (Del gr. ἐνδημία, que afecta a un país). Enfermedad que reina habitualmente, o en épocas fijas, en un país o comarca.

Pandemia: patologías de comienzo repentino pero de distribución universal.

Brote: El incremento significativamente elevado de casos en relación a los valores esperados. La simple agregación de casos de una enfermedad en un territorio y en un tiempo comprendido entre el mínimo y el máximo del período de incubación o de latencia, podrá ser considerada, asimismo, indicativa.

Huesped: En biología, se llama huésped, hospedador, hospedante y hospedero a aquel organismo que alberga a otro en su interior o lo porta sobre sí, ya sea en una simbiosis de comensal o un mutualista.

Infección: contaminación patógena del organismo por agentes externos bacteriológicos (hongos, bacterias, protozoos, rickettsias o virus) o por sus toxinas. Una infección puede ser local confinada a una estructura o generalizada extendida por todo el organismo. El agente infeccioso penetra en el organismo y comienza a proliferar, lo que desencadena la respuesta inmune del huésped a esta agresión. Esta interacción genera los síntomas característicos: dolor, tumor (hinchazón), rubor (enrojecimiento) local, alteraciones funcionales, aumento de la temperatura corporal, taquicardia y leucocitosis.

Los agentes infecciosos penetran en el organismo por diferentes vías. Las más comunes son la respiratoria, la urinaria y la gastrointestinal, pero hay otras: piel (en especial si está dañada), superficies mucosas, conjuntiva ocular. Las mujeres gestantes pueden transmitir enfermedades a sus fetos por vía placentaria. La probabilidad y grado de infección están relacionados con la dosis y virulencia del agente patógeno y con la resistencia o inmunidad específicas del huésped contra ese microorganismo.

Las enfermedades infecciosas más comunes son catarro, la varicela, el cólera, la difteria, la rubéola, la gripe, la malaria, las paperas, la rabia, la tuberculosis y las enfermedades de transmisión sexual (sífilis, gonorrea, herpes genital, clamidiasis, tricomoniasis, hepatitis B, hepatitis C, SIDA).

Contaminación: es la impregnación del aire, el agua o el suelo con productos que afectan a la salud del hombre, la calidad de vida o el funcionamiento natural de los ecosistemas sobre la contaminación de la atmósfera por emisiones industriales, incineradoras, motores de combustión interna y otras fuentes, sobre la contaminación del agua, los ríos, los lagos y los mares por residuos domésticos, urbanos, nucleares e industriales.

Patogenicidad: se define como su capacidad para producir enfermedad en huéspedes susceptibles. Asimismo es un atributo del género y especie.

Virulencia: Forma de medir o cuantificar la patogenicidad. (Cuanto mayor sea la posibilidad de que un microorgarnismo produzca enfermedad más virulento será ese microbio). Es necesario conocer todos estos factores en cada enfermedad para poder interrumpir los mecanismos de transmisión.

Epidemiología: ciencia médica cuyo objeto es estudiar la incidencia y distribución de las enfermedades en grandes poblaciones, así como los factores que condicionan su expansión y gravedad.

Evolución histórica: En un principio la epidemiología se interesaba sólo por las enfermedades infecciosas. El primer estudio epidemiológico relevante fue realizado en 1849 por el médico inglés John Snow. Este investigador observó que la epidemia de cólera que tuvo lugar en Londres, afectaba de manera especial a las regiones de la ciudad servidas por la bomba de agua de Broad Street. La epidemia comenzó su regresión al cerrar esa bomba.

La epidemiología moderna: estima la influencia de distintos factores: la edad la mortalidad se incrementa en las personas de edad avanzada en el caso de las epidemias de gripe, debido a sus alteraciones respiratorias previas; el sexo mayor incidencia de ataques cardíacos en los varones; nacionalidad mayor incidencia de espina bífida, un defecto congénito o factores socioeconómicos en la población sin recursos económicos, y en especial las personas sin hogar de las grandes ciudades, la tasa de tuberculosis es muy superior. La epidemiología estudia no sólo las causas generales de las enfermedades en las poblaciones, sino también el origen de un brote concreto de determinada enfermedad.

Investigación epidemiológica actual: continúa interesándose por las causas de las enfermedades. Sirva como ejemplo el descubrimiento en 1980, de la entidad clínica que se denominó síndrome del shock tóxico, una enfermedad que puede llegar a ser mortal provocada por una infección de la bacteria estafilocócica. Esta situación se presentaba en mujeres durante el periodo menstrual y se relacionó con el uso de tampones. Otro ejemplo es el descubrimiento, por parte del Instituto Pasteur de Francia, de un retrovirus llamado virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), después de investigar la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) de principios de la década de 1980, como causa de la enfermedad.

Contrariamente a la relación causa-efecto directa entre los microorganismos y las enfermedades infecciosas que éstos ocasionan, la investigación epidemiológica de las enfermedades crónicas, como las enfermedades cardiovasculares o el cáncer, arroja datos menos concluyentes.

Salud comunitaria: comprende parte de la seguridad social, es decir en un amplio sistema de seguridad social que se divide en diversos factores. Uno de ellos es el sistema sanitario o asistencia sanitaria que se encarga de todos los procesos de saneamiento del país, al igual que se encarga de las condiciones óptimas. En este orden de ideas, el sistema de seguros dirigido por el gobierno de un país que proporciona recursos financieros y servicios médicos a las personas impedidas por enfermedad o por accidente. Los sistemas de seguridad social existen en muchos países, en especial en Europa occidental y América Latina. Los sistemas sanitarios se coordinan a menudo con otros mecanismos de seguridad social como programas de pensiones, de subsidio al desempleo y de compensaciones laborales.

Análisis de sistema de salud: El primer país que instauró un sistema sanitario a escala nacional fue Alemania. El canciller alemán príncipe Otto von Bismarck obtuvo la promulgación de una ley de seguro obligatorio por enfermedad en 1883, que era sostenido por el Estado. Diferentes tipos de seguridad social se implantaron en el siglo XIX en otros países de Europa como Austria-Hungría, Noruega en 1909, Suecia en 1910 y Gran Bretaña y Rusia en 1911. Después de la II Guerra Mundial, el crecimiento de los sistemas sanitarios europeos fue amplio, aunque la cantidad del subsidio, las condiciones para ser cubierto, el tratamiento de los asegurados y las medidas respecto a la maternidad también variaban mucho.

En España y en la mayoría de los países de América Latina, siguiendo los impulsos modernizadores y sociales de los países más avanzados de Europa, se implantaron sistemas de Seguridad Social desde comienzos del siglo XX. En España, la Seguridad Social se ha ido desarrollando y mejorando a través de los distintos regímenes: la dictadura del general Miguel Primo de Rivera y Orbaneja, la II República Española y el régimen del general Francisco Franco, pero ha alcanzado un carácter universal que cubre las necesidades asistenciales y atiende a la salud de los españoles, tras la llegada al poder del Partido Socialista Obrero Español en 1982.

En América Latina hay países como México, Uruguay, Argentina, Chile, Colombia y otros que han mantenido y desarrollado sistemas de seguridad social a pesar de los problemas surgidos como consecuencia de los cambios de régimen político y de las orientaciones económicas y sociales. Se han establecido convenios bilaterales, entre España y la mayoría de los países de América Latina, para el reconocimiento mutuo de los derechos y las prestaciones.

Sistema de información sanitaria: en un sentido amplio, es la prestación de servicios sanitarios y educativos, la protección social del trabajo y la vivienda, los cuales forman parte de la asistencia. En un sentido restringido, los servicios sociales son actividades técnicas organizadas por las administraciones públicas y enmarcadas dentro de las políticas de bienestar social cuyo objetivo es la prevención, rehabilitación o asistencia de individuos, de familias o de grupos sociales con amplias carencias y demandas, en pro de la igualdad de oportunidades, la realización personal, la integración social y la solidaridad.

La finalidad global de los servicios sociales es la satisfacción de determinadas necesidades humanas dentro de una comunidad. Resaltando la salud de los individuos. Los servicios sociales cubren, en general, los siguientes sectores de población: mujer, familia y menores, juventud, tercera edad, minusválidos, toxicómanos, delincuentes y reclusos, minorías étnicas, emigrantes y personas en situación de pobreza y marginalidad.

Atención primaria de salud: La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad.

Centros de orientación familiar: La familia ha sido la principal fuente de asistencia y provisión de servicios a lo largo de toda la historia de la humanidad. Sin embargo, siempre existió la polémica sobre la entidad que debía responsabilizarse a nivel suprafamiliar: el Estado, la Iglesia o la administración local. La caridad y la beneficencia pública son prácticas fundamentales de la sociedad medieval, en la que existía una red de gobierno local más organizada y compleja que en el Imperio romano, más centralizado, aunque el florecimiento de los Estados (desde pequeños principados a amplias jurisdicciones) ya dejaba entrever el auge del Estado de bienestar de la era moderna.

En Europa, durante el Antiguo Régimen, la Iglesia fue la principal responsable de la asistencia social y de la provisión de servicios sociales a la comunidad. En el siglo XIX, el auge de conceptos como clase social y sociedad, la centralización de la administración del Estado y las nuevas experiencias de mutualismo patronal y obrero culminarían en reformas fundamentales (como la de Bismarck en la Alemania de 1881 o, a principios del siglo XX, la de Lloyd George y Clement Richard Attlee en Gran Bretaña) surgiendo el embrión de la Seguridad Social y posteriormente el moderno Estado de bienestar.

Actualmente los centros de atención familiar se encuentran organizados por entidades nacionales como ministerios para la mujer, ministerio para la juventud con ayuda de otros ministerios y entidades relacionadas. A su vez estos trabajan junto con la iglesia, organizaciones no gubernamentales para generar soluciones ampliamente diversas para la solución de problemas y atención en cuanto a diversos temas, estos no solo en aspectos sociales sino también de salud. Tal es el caso de la fundación de SIDA y cáncer de mama.

Criterios de las medidas epidemiológicas: Lo ideal sería que aquellos encargados deben vigilar todas las enfermedades, sin embargo, lo costoso de todos los programas se haría insostenible para el estado, por esa razón se hace necesario establecer criterios para dar prioridad a los programas que se van a aplicar. Estos criterios son: alta incidencia y prevalencia, alto impacto potencial y trascendencia, mayor vulnerabilidad, medidas de control más económicas, sencillas y que no necesiten grandes investigaciones.

Factores de riesgo: Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido. Estos factores de riesgo pueden ir sumándose unos a otros y aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenómeno de interacción. A continuación se presenta la utilidad de los factores de riesgo. predicción: La presencia de un factor de riesgo significa un riesgo aumentado de presentar en un futuro una enfermedad, en comparación con personas no expuestas. En este sentido sirven como elemento para predecir la futura presencia de una enfermedad.

Causalidad: La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente causal. El aumento de incidencias de una enfermedad entre un grupo expuesto en relación a un grupo no expuesto, se asume como factor de riesgo, sin embargo esta asociación puede ser debida a una tercera variable. La presencia de esta o estas terceras variables se conocen como variables de confusión.

Es necesario un diagnóstico: La presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de que se presente una enfermedad. Este conocimiento se utiliza en el proceso diagnóstico ya que las pruebas diagnósticas tienen un valor predictivo positivo más elevado, en pacientes con mayor prevalencia de enfermedad. El conocimiento de los factores de riesgo se utiliza también para mejorar la eficiencia de los programas de cribaje, mediante la selección de subgrupos de pacientes con riesgo aumentado.

Prevención: Si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de una enfermedad, su eliminación reducirá la probabilidad de su presencia. Este es el objetivo de la prevención primaria.

Estudios de casos: parten del efecto ya presente en un grupo de población, forman un grupo comparable de población en el cual el efecto no está presente (controles). Además investigan hacia la exposición al factor en estudio en ambos grupos. Se utilizan en la primera línea de la investigación causal, es decir, desde el inicio en la fase más simple.

Estudios de cohortes: parten de los grupos expuestos, identifican un grupo comparable de población no expuestas. Realizan el seguimiento de ambos grupos, documentando la aparición del efecto. Determinan medidas de asociación entre la exposición y el efecto. Permite conocer el riesgo de enfermar en expuestos y no expuestos.

Las técnicas de screening: se realizan para el cáncer de cuello uterino, mama, colon, recto y próstata. Es recomendable la realización de un chequeo anual a partir de los 40 años incluso en la ausencia de síntomas. El cáncer de mama se considera uno de los principales problemas de salud en los países desarrollados y muchas mujeres mueren cada año por esta causa. Las mujeres mayores de 50 años son las que tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama y el riesgo máximo lo presentan las pacientes con una edad superior a 75 años. Los médicos recomiendan realizar un examen anual o bienal, mediante mamografía y exploración física, a las mujeres de 50 o más años de edad.

Enfermedades infecciosas profilaxis: los organismos vivos como bacterias, virus, parásitos o partículas infecciosas llamadas priones invaden el cuerpo de un ser humano, un animal o una planta. Todos esos agentes son capaces de pasar de un individuo a otro por una gran variedad de rutas, provocando infecciones y enfermedades. Los ejemplos de enfermedades infecciosas son el sarampión, la varicela y la gripe, que están causadas por virus; las infecciones del tracto respiratorio superior, como los resfriados y las inflamaciones de garganta provocadas por las bacterias del género Streptococcus; y las enfermedades de transmisión sexual, como la sífilis y la gonorrea, que están originadas por bacterias específicas. Ejemplos de infecciones potencialmente mortales son la meningitis, que está causada tanto por virus como por bacterias, y la difteria.

Un organismo infeccioso puede entrar en el cuerpo de varias maneras. Puede ser inhalado en forma de aerosol (como sucede con muchos virus causantes de resfriados y gripes); ingerido en aguas y alimentos contaminados (como el agente causal del cólera y las bacterias del género Salmonella); inyectado por un insecto hematófago (como los microorganismos responsables de la malaria y de la tripanosomiasis o enfermedad del sueño); o introducido en el cuerpo de una persona por el líquido corporal infectado de otra (como sucede con el virus de Ébola y con el virus de la inmunodeficiencia humana).

En los países desarrollados han logrado controlar muchas enfermedades bacterianas y virales graves en gran medida gracias al uso de antibióticos para tratar las infecciones bacterianas, de vacunas que protegen contra las enfermedades bacterianas y virales y, más recientemente, de un número creciente de fármacos antivirales eficaces. Sin embargo, enfermedades como el sarampión, que ya no constituye una amenaza en los países ricos, siguen siendo un serio problema de salud pública en muchas áreas pobres de los países en vías de desarrollo, pues las complicaciones son comunes y graves en niños con una alimentación deficiente.

Todavía no se ha desarrollado ninguna vacuna eficaz contra la principal enfermedad parasitaria tropical, la malaria, aunque avances recientes hacen pensar que pronto será una realidad. Las personas que viajan a áreas con riesgo de infección disponen de un número cada vez mayor de fármacos preventivos profilácticos; los centros especializados en enfermedades tropicales aconsejan sobre la prescripción de esos fármacos. A finales de la década de 1970, mediante un programa de vacunación masiva llevado a cabo por la Organización Mundial de la Salud, se logró una erradicación total de la viruela, que fue durante siglos una de las enfermedades más dañinas del mundo.

Vigilancia epidemiológica: el conjunto de actividades que permiten reunir la información indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de la enfermedad (o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir, con el fin de recomendar oportunamente las medidas indicadas que lleven a la prevención y el control de la enfermedad.

Vigilancia es la recopilación, análisis, interpretación y difusión, en forma sistemática y constante, de datos específicos sobre eventos de salud-enfermedad en una población para utilizarlos en la planificación, ejecución y evaluación de la salud pública. La vigilancia es información analizada para la acción y su objetivo es obtener información actualizada y oportuna para ofrecer orientación técnica a quienes tienen responsabilidad de decidir acciones de prevención y control.

Es una de las principales herramientas que se dispone en salud pública para establecer la ocurrencia, distribución y factores condicionantes en los procesos de salud-enfermedad-atención. Además abarca el desarrollo de intervenciones que modifiquen la problemática observada. También es la recolección sistemática, continua, oportuna y confiable de información relevante y necesaria sobre algunas condiciones de salud de la población.

El análisis e interpretación de los datos debe proporcionar bases para la toma de decisiones y al mismo tiempo ser utilizada para su difusión. Existen diversos rubros relacionados con la salud en los cuales con frecuencia se elaboran indicadores. A continuación se citan algunos ejemplos de ellos en cada rubro:

Indicadores de salud en la comunidad: Indicadores de Política Sanitaria: ejemplo de éste tipo de indicadores lo constituye la asignación de recursos, expresada como la proporción del producto nacional bruto invertido en actividades relacionadas con servicios de salud. La distribución de recursos con relación a población es otro indicador que puede ser expresado como la relación entre el número de camas de hospital, médicos u otro personal de salud y el número de habitantes en distintas regiones del país.

Indicadores Sociales y económicos: se pueden mencionar la tasa de crecimiento de la población, su producto geográfico bruto, la tasa de alfabetismo de adultos, indicadores de las condiciones de vivienda, de pobreza, de disponibilidad de alimentos. Las fuentes de información para elaborar estos indicadores suelen estar disponibles en instituciones relacionadas con seguridad social, políticas económicas y planificación y demográficas.

Indicadores de prestación de Salud (de actividad): por ejemplo, la disponibilidad de servicios, su accesibilidad (en términos de recursos materiales), indicadores de calidad de la asistencia, indicadores de cobertura. Pueden ser desagregados por subgrupos de población de acuerdo a políticas de focalización de recursos en determinados grupos. Indicadores de cobertura: la cobertura se refiere al porcentaje de una población que efectivamente recibe atención en un período definido. Por ejemplo, la cobertura de vacunación BCG (Tuberculosis) en recién nacidos en 1998 fue de 96,1%.

Indicadores del Estado de Salud: estos indicadores son los más usados. Se pueden distinguir operacionalmente al menos cuatro tipos:

Indicadores de Mortalidad: son ampliamente utilizados ya que la muerte es un fenómeno universal, ocurre una sola vez y se registra habitualmente en forma sistemática.

Natalidad: en este rubro son importantes los indicadores que miden la capacidad de reproducción de una población. Existe una asociación positiva entre altas tasas de natalidad y nivel sanitario, socioeconómico y cultural. Son importantes también, los indicadores que reflejan el estado de la salud materno-infantil, como por ejemplo, la tasa de bajo peso al nacer, la que requiere de un registro confiable de nacimientos (vivos o muertos o defunciones fetales).

Morbilidad: es un indicador que intenta estimar el riesgo de enfermedad (carga de morbilidad), cuantificar su magnitud e impacto. Los eventos de enfermedad pueden no ser fáciles de definir y pueden prolongarse y repetirse en el tiempo, lo que plantea dificultades en la elaboración de indicadores de morbilidad.

Calidad de vida: son indicadores generalmente compuestos que intentan objetivar un concepto complejo que considera aspectos como: capacidad funcional de las personas, expectativa de vida, y nivel de adaptación del sujeto en relación con su medio. Son ejemplos sencillos de este tipo de mediciones la "calidad material de la vida" que se construye a partir de la mortalidad infantil, la expectativa de vida al nacer y la capacidad de leer y escribir

Ambiente: conjunto de elementos abióticos (energía solar, suelo, agua y aire) y bióticos (organismos vivos) que integran la delgada capa de la Tierra llamada biosfera, sustento y hogar de los seres vivos.

Ambiente físico y biológico: La atmósfera, que protege a la Tierra del exceso de radiación ultravioleta y permite la existencia de vida es una mezcla gaseosa de nitrógeno, oxígeno, hidrógeno, dióxido de carbono, vapor de agua, otros elementos y compuestos, y partículas de polvo. Calentada por el Sol y la energía radiante de la Tierra, la atmósfera circula en torno al planeta y modifica las diferencias térmicas. Por lo que se refiere al agua, un 97% se encuentra en los océanos, un 2% es hielo y el 1% restante es el agua dulce de los ríos, los lagos, las aguas subterráneas y la humedad atmosférica y del suelo.

El suelo es el delgado manto de materia que sustenta la vida terrestre. Es producto de la interacción del clima y del sustrato rocoso o roca madre, como las morrenas glaciares y las rocas sedimentarias, y de la vegetación. De todos ellos dependen los organismos vivos, incluyendo los seres humanos. Las plantas se sirven del agua, del dióxido de carbono y de la luz solar para convertir materias primas en carbohidratos por medio de la fotosíntesis; la vida animal, a su vez, depende de las plantas en una secuencia de vínculos interconectados conocida como red trófica.

Durante su larga historia, la Tierra ha cambiado lentamente. La deriva continental (resultado de la tectónica de placas) separó las masas continentales, los océanos invadieron tierra firme y se retiraron de ella, y se alzaron y erosionaron montañas, depositando sedimentos a lo largo de las costas. Los climas se caldearon y enfriaron, y aparecieron y desaparecieron formas de vida al cambiar el medio ambiente. El más reciente de los acontecimientos medioambientales importantes en la historia de la Tierra se produjo en el cuaternario, durante el pleistoceno (entre 1,64 millones y 10.000 años atrás), llamado también periodo glacial. El clima subtropical desapareció y cambió la faz del hemisferio norte. Grandes capas de hielo avanzaron y se retiraron cuatro veces en América del Norte y tres en Europa, haciendo oscilar el clima de frío a templado, influyendo en la vida vegetal y animal y, en última instancia, dando lugar al clima que hoy dia se conoce. Esta era recibe, indistintamente, los nombres de reciente, postglacial y holoceno. Durante el transcurso del tiempo el medio ambiente del planeta ha permanecido más o menos estable.

Muchos de los virus y diversos agentes patógenos abundan y se optimizan según las condiciones climáticas. De allí la importancia de conocer el ambiente y como este se relaciona.

Cadena epidemiológica: Es la secuencia de elementos que se articulan en la transmisión de un agente desde una fuente de infección aun huésped susceptible, es decir son los diferentes pasos que sigue el agente desde su habitad natural hasta el huésped y se ve fortalecido por la triada ecológica la cuales: agente-ambiente-huésped.

Agente causal: Es un elemento, un ser vivo, cuya excesiva presencia o relativa ausencia puede producir una enfermedad. Tiene que estar presentar una cantidad de microorganismo para que se produzca la enfermedad y relativa ausencia pueden ser biológicos químicos y físicos.

Agente biológicos: Bacterias o sus toxinas, virus, espiroquetas, rickettsias, parásitos animales (protozoarios y metazoarios) y vegetales (hongos y levaduras) u otros, para enfermedad transmisibles.

Agentes químicos: Pesticidas, Aditivos de alimentos, Fármacos, Industriales.

Físicos Fuerza mecánica, Calor, Luz, Radiaciones, Ruidos. Suelo: es la fuente del agente causal puede ser (Hongos, protozoarios y esporas).

Tercer eslabón: Puerta de salida: Es el mecanismo que utiliza el agente causal para salir de la fuente de infección, pueden ser: Vía Respiratoria por secreción nasal o bucal. Vía Digestiva por heces, BVía Génito-Urinaria, semen, orina, sec. Vaginal, todas las enfermedades de Transmisión sexual. Piel y Mucosa solución de continuidad (sangre).

Cuarto eslabón: Es la vía, la forma o medio que utiliza el agente para llegar desde la puerta de salida del reservorio, a la puerta de entrada del huésped y puede ser de dos maneras:

Transmisión Directo: El agente infeccioso pasa de forma inmediata, del reservorio infectado hasta la puerta de entrada del huésped susceptible. Esta ocurre a través de los besos, el contacto sexual, rociado por micro gotas producto de estornudos y tos, La transmisión directa también incluye exposición de tejidos susceptibles a agentes micóticos, esporas de bacterias u otros parásitos situados en el suelo o en la vegetación.

Transmisión Indirecta: El agente infeccioso utiliza un intermediario para llegar al huésped, puede ser un vehículo, un vector o por el aire. La transmisión por vehículo ocurre por contacto indirecto a través de objetos inanimados (fómites), tales como ropa de cama, juguetes, o instrumentos quirúrgicos, así como alimentos contaminados, agua, agujas mal esterilizadas. El agente puede multiplicarse o desarrollarse dentro del vehículo o sobre el, antes de ser introducido en el huésped.

En la transmisión por vector, puede ser de dos maneras:

Mecánica: el agente infeccioso es transportado por un artrópodo o roedor hasta un huésped susceptible de manera mecánica al ensuciar sus patas o su probóscide, en cuyo caso la multiplicación del agente en el vector no se produce.

Biológica: El agente necesita hacer un ciclo de vida asexual dentro del vector para ser infectante, o sea se multiplica en el artrópodo antes de ser transmitido. Ejemplo: El plasmodio para que el mosquito Anopheles albimanus trasmisor de la fiebre amarilla.

La Transmisión indirecta también puede ocurrir por el aire, en esta clase de diseminación intervienen dos tipos de partículas: polvos y núcleos de gotitas.

Polvos: son partículas de distinto tamaño que resultan de la nueva suspensión de partículas que se han depositado sobre pisos o ropa de la cama, así como partículas levantadas del suelo por el viento.

Núcleos de gotitas: Son partículas muy pequeñas que representan el residuo desecado de gotitas. Pueden formarse de distintas formas. Una es por la evaporación de gotitas que han sido despedidas al aire por tos o estornudo.

Quinto eslabón: Puerta de entrada: medio por el cuales estas enfermedades hacen su ingreso para poder fácilmente hacer una transmisión hace el huésped susceptible puede ocurrir por varias vías. Vía aérea: Las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son las de mayor difusión y la más difíciles de controlar (tuberculosis, influenza, sarampión) Génito-Urinaria: Estás enfermedades son propias de la sífilis, SIDA, gonorrea entre otras enfermedades de transmisión sexual. Digestivas: propias de tifoidea, hepatitis AyE, cólera, amebiasis Tegumentarias Estas son especialmente a través de contacto directo con lesiones superficiales, como en la varicela, herpes, zoster y sífilis. Por picaduras, mordeduras, perforación enfermedad de chagas, malaria, fiebre amarilla, hepatitis B.

Triada ecológica: es un proceso dinámico, dado que se da una fluctuación constante entre el estado de salud y la aparición de signos y síntomas, es decir, de enfermedad. El pasaje de un estado a otro, se debe a la ruptura del equilibrio existente entre los treselementos responsables del estado de salud, que componen la triada ecológica.

Agente: Es el factor que proveniente del ambiente o del propio individuo, por alteración, presencia o ausencia, se constituye en responsable de la presentación de la enfermedad.

Huésped: es el individuo que aloja al agente y que por sus características biológicas, facilita el desarrollo de la enfermedad.

Ambiente: es el conjunto de factores físicos, bilógicos y socioculturales que intervienen en el proceso salud enfermedad.

Reservorio humano: en medicina, se entiende por reservorio cualquier animal vivo que proporcione subsistencia y alojamiento a cualquier agente infectivo para los seres humanos (virus, bacterias, hongos, protozoos y helmintos) en condiciones naturales. El agente albergado deberá estar vivo y ser transmisible. Para estar seguros de que un determinado animal es hospedador primario (reservorio) será necesario que se compruebe que la población del agente infectivo lo necesita para poder sobrevivir como especie. Para ello deberá permitir forzosamente que el reservorio viva el tiempo suficiente como para poder completar su ciclo vital, en su totalidad o en parte, dentro de él. Además, el reservorio debe ser abundante.

En el caso de que el agente infeccioso sea transmitido de un reservorio a otro, por medio de un hospedador invertebrado (vector), será necesario un intenso contacto entre ambos. Por último, los agentes infecciosos aislados en los hospedadores reservorios deberán ser idénticos a los encontrados en los seres humanos.

Caso clínico: esta sufriéndo la enfermedad, el microscopio esta alojado en su interior, se multiplica, se desarrollo, está en su hábitat

Caso sub-clinico: enfermo con sinbtomas vagos que pueden ser atribuibles a varias enfermedades, pero esta enfermo por lo tanto de alguna manera también se aisla, se sale del resto del grupo de personas.

INMUNOLOGÍA

Según el Consejo Nacional de Especialidades Médicas (1996), la palabra inmunología deriva del latín immunis, que significa “sin carga”, entendiéndose por carga un impuesto, ley o enfermedad. Es la rama de las ciencias biológicas que se ocupa del estudio de las respuestas de defensa a estímulos exógenos o endógenos y a sus desviaciones patológicas. Se dice que aquellos individuos que no sucumben ante la enfermedad cuando se infectan, se hallan inmunes, por lo cual, el grado relativo de resistencia que posee el organismo se denomina inmunidad. Para ampliar la definición de este concepto, a continuación se presenta un audio:

Asimismo, Rodríguez – Torres (1995) define la inmunología como la ciencia que estudia los mecanismos de mantenimiento de la integridad y personalidad biológica del individuo. Este mantenimiento es el objetivo de un complejo sistema genético, orgánico y fisiológico (el sistema inmunitario), a través de la respuesta inmunitaria y con diversas consecuencias fisiológicas y aun patológicas.

RAMAS DE LA INMUNOLOGÍA

- Inmunología Clínica.

Según la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Química (2010), se encarga del estudio de las enfermedades que se producen a consecuencia de una alteración en esta respuesta inmune. La enorme complejidad del sistema inmunitario y las enfermedades en las que interviene ha motivado que el estudio de estos trastornos se distribuya entre numerosas especialidades médicas.

Para tener una visión más sencilla de estos procesos se puede establecer una clasificación desde dos puntos de vista:

Desde el punto de vista cuantitativo: enfermedades por defecto o inmunodeficiencias, que conllevan una mayor facilidad para contraer infecciones. Estas inmunodeficiencias pueden ser congénitas o adquiridas. En este último grupo, el trastorno más conocido es el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Desde el punto de vista cualitativo: enfermedades producidas por una respuesta inmunitaria anómala. En este grupo se diferencian dos conceptos básicos: hipersensibilidad y autoinmunidad.

- Inmunología Clásica

Se ocupa de los campos de la epidemiología y del remedio. La Inmunología solamente es el estudio de la reacción de un organismo al reto antigénico y de su reconocimiento de cuál es uno mismo y de cuál no es. Se ocupa de los mecanismos de defensa incluyendo todas las propiedades físicas, químicas y biológicas del organismo que le ayuden para combate su susceptibilidad a los organismos no nativos, al material, a los tratos Clásicos de la inmunología del Etc. con el lazo entre los sistemas del cuerpo, a los patógeno, y a la inmunidad (Mandal, 2013).

- Inmunología Evolutiva

Mandal (2013) afirma que es la rama de la inmunología que estudia la evolución de la inmunidad y el sistema inmune sobre edades entre animales e instalaciones. Los campos de estudio principales incluyen:

el estudio de lazos entre (detectado, o adaptante) la inmunidad no específica (natural) y específica
el estudio de cómo ocurre el rechazo del injerto
el estudio del acontecimiento y revelado histórico del T y B-Sistemas de inmunidad

La Inmunología Evolutiva también observa diversos tipos de la célula del sistema inmune y del revelado histórico de la capacidad de reconocer el material antigénico no nativo.

Aunado a lo anterior, Muñoz (2010), declara que el estudio del sistema inmunitario en especies extintas y vivientes es capaz de darnos una clave en la comprensión de la evolución de las especies y el sistema inmunitario. Un desarrollo de complejidad del sistema inmunitario puede ser visto desde la protección fagocítica simple de los organismos unicelulares, la circulación de los péptidos antimicrobianos en insectos y los órganos linfoides en vertebrados. Por supuesto, como muchas de las observaciones evolutivas, estas propiedades físicas son vistas frecuentemente a partir de la mirada antropocéntrica. Debe reconocerse que, cada organismo vivo hoy tiene un sistema inmunitario absolutamente capaz de protegerlo de las principales formas de daño. Los insectos y otros artrópodos, que no poseen inmunidad adaptativa verdadera, muestran sistemas altamente evolucionados de inmunidad innata, y son protegidos adicionalmente del daño externo (y la exposición a patógenos) gracias a su cutícula.

- Inmunoterapia

Muñoz (2010), declara que el uso de los componentes del sistema inmunitario en el tratamiento a una enfermedad o trastornos conocido como inmunoterapia. La inmunoterapia se usa en el contexto del tratamiento de los cánceres junto con la quimioterapia (drogas) y la radioterapia (radiación). Sin embargo, la inmunoterapia se usa frecuentemente en los pacientes inmunosuprimidos (como los enfermos de sida) y las personas que sufren otras deficiencias inmunitarias y enfermedades autoinmunitarias.

- Inmunología Diagnóstica

La especificidad del enlace entre antígeno y anticuerpo ha creado una herramienta excelente en la detección de las sustancias en una variedad de técnicas diagnósticas. Los anticuerpos específicos para determinado antígeno pueden ser conjugados con un radio-marcador, marcador fluorescente, o una enzima reveladora (por escala de color) y son usados como pruebas para detectarlo.

TIPOS DE INMUNIDAD

- Inmunidad Natural

Según Divo (1985) es también llamada innata o heredada, traduce la resistencia que naturalmente se tiene ante una infección, debido en parte a las barreras mecánicas y fisiológicas que se oponen a la invasión de los microorganismos, así como a los factores genéticos que constituyen los fundamentos esenciales de esta condición.

La piel intacta y las membranas mucosas son las primeras líneas defensivas contra los microorganismos, no sólo por su estructura sino por el efecto bactericida y fungicida de sus secreciones. Está demostrada la acción de los ácidos grasos no saturados sobre algunas bacterias y relacionada con la actividad antimicótica de algunos ácidos saturados existentes en el pelo de los adultos. La conjuntiva los elimina por acción mecánica de los párpados, el lavado por las lágrimas y el efecto de la lisozima. Los conductos auditivos externos impiden la entrada de los gérmenes con los pelos y el cerumen.

En la nariz y nasofaringe se detiene la gran mayoría de gérmenes, especialmente por la constitución anatómica de la primera y por el moco que baña las mucosas; el aire llegado a la laringe está prácticamente libre de microorganismos, y aquellos que logran llegar a los bronquios son rechazados por el epitelio ciliado con que ellos y la tráquea están provistos. Los gérmenes englobados por las secreciones son expelidos al exterior con la tos y el estornudo o son simplemente deglutidos.

En la boca los microorganismos son eliminados por efectos mecánicos especialmente de deglución, pues la actividad bactericida de la saliva es ligera; en el estómago muchos son destruidos por el efecto del pH del jugo gástrico y los que logran pasar protegidos por los alimentos llegan al intestino desde donde son expulsados junto a las heces junto a la gran cantidad de comensales que allí habitan. El moco y los movimientos peristálticos juegan importante papel en esta función.

La secreción normalmente ácida que baña la mucosa vaginal, ejerce acción bactericida contra la gran mayoría de gérmenes. El lavado periódico por la orina de la uretra, tanto del hombre como de la mujer, evitan en ella el asentamiento y germinación de microorganismos.

A pesar de las barreras mecánicas y químicas impuestas por la piel y las mucosas, ciertos patógenos logran atravesarla; es allí donde se enfrentan a una segunda línea de defensa: las proteínas microbianas internas, fagocitos, células NK, inflamación y fiebre (Tórtora, 2007).

- Proteínas antimicrobianas: La sangre y el líquido intersticial tienen tres clases de proteínas antimicrobianas principales que inhiben el crecimiento de los microorganismos: interferones, complemento y transferrinas.

	*¿QUÉ SON?*	*FUNCIÓN*
*Interferones (INF)*	Proteínas producidas por linfocitos, macrófagos y fibroblastos infectados por virus	Inducen la síntesis de proteínas antivirales que interfieren con la replicación de los virus.
*Sistema del Complemento*	Grupo de proteínas que, en condiciones normales, se encuentran inactivas.	Provoca la citólisis (destrucción) de los microbios, promueve la fagocitosis y contribuye a la respuesta inflamatoria.
*Transferrinas*	Proteínas fijadoras de hierro.	Inhiben el crecimiento de ciertas bacterias al disminuir la cantidad de hierro disponible para su crecimiento normal.

Nota: Información tomada y modificada de Tórtora (2007)

Fagocitos: Son células especializadas que llevan a cabo el proceso de fagocitosis, la ingestión de microorganismos u otras partículas, como restos celulares. Las principales células fagocíticas son los neutrófilos y macrófagos.

Células NK: Corresponde del 5 al 10% de los linfocitos sanguíneos, también se hallan presente en el bazo, ganglios linfáticos y médula ósea roja. Las células NK carecen de membrana que identifican a los linfocitos B y T, pero son capaces de destruir una amplia variedad de células infectadas y ciertas células tumorales. Atacan a cualquier célula del organismo que exprese en su membrana proteínas anómalas extrañas. Iánez Pareja (2000), las define como leucocitos que se activan por interferones inducidos en respuesta a virus, las cuales reconocen y lisan células "enfermas", infectadas por virus o malignizadas (cancerosas).

Inflamación: Es una respuesta defensiva, inespecífica, del organismo ante una lesión tisular. Entre las causas que pueden producir inflamación se pueden mencionar a los gérmenes patógenos, las abrasiones, la irritación química, las deformaciones o trastornos celulares y las temperaturas extremas. Los cuatro signos y síntomas que caracterizan el proceso inflamatorio son: rubor, dolor, calor y tumefacción (edema o hinchazón). La inflamación es un intento de eliminar a los microorganismos, toxinas o sustancias extrañas presentes en el sitio de lesión, impedir la diseminación hacia otros tejidos y preparar al sitio de lesión para el proceso de reparación tisular en un intento de restaurar a homeostasis el tejido afectado. (Tórtora, 2007). La siguiente imagen se explica de manera sencilla la respuesta inflamatoria.

Fuente: http://www.lourdes-luengo.es/unidadesbio/inmunologia/transparencias/respuestainflamatoria.jpg

Observe el siguiente video complementario sobre el Proceso inflamatorio:

Fiebre. Es la temperatura corporal normalmente elevada, producto de la reprogramación del termostato hipotalámico. Por lo general, tiene lugar durante los procesos infecciosos e inflamatorios. Muchas toxinas bacterianas tienen la capacidad de elevar la temperatura corporal, a veces provocando la liberación de citocinas productoras de fiebre como la interleucina I (IL-I) de los macrófagos. La elevación de la temperatura corporal potencia la acción de los interferones, inhibe el crecimiento de algunos microbios e incrementa la velocidad de las reacciones que contribuyen a la reparación de los tejidos.

La siguiente tabla describe las células y factores comunes que participan en la respuesta innata:

Tabla 1: Principales componentes del Sistema Inmune que participan en la respuesta innata: células y factores solubles. Fuente: Doménech y otros (2008)

En conclusión…

- Inmunidad Adquirida.

Un organismo susceptible a una enfermedad infecciosa puede hacerse resistente a la misma de una manera natural o artificial, esto es, puede adquirir una inmunidad específica por mecanismos activos y pasivos. Se dice que la inmunidad es activa, cuando el organismo produce los anticuerpos específicos correspondientes por acción provocada por el antígeno y pasiva, cuando los recibe ya elaborados en otro organismo.

Una inmunidad activa se adquiere naturalmente por contacto repetido con el agente etiológico o por sufrir la enfermedad en forma clínica aparente o inaparente, y artificialmente cuando es causada por la inoculación de vacunas (elaboradas a base de microorganismos o sus productos). Algunas enfermedades confieren una inmunidad permanente como son: la parotiditis, sarampión, varicela (lechina), tos ferina, fiebre tifoidea; otras sólo inmunidad ligera o pasajera como la neumonía, influenza (gripe) y la blenorragia.

La inmunidad pasiva es natural cuando se reciben los anticuerpos formados en la madre a través de la vía placentaria o por el calostro y artificial si se suministra parenteralmente los anticuerpos contenidos en sueros inmunes, sean estos de origen humano o animal. La inmunidad pasiva natural protege contra infecciones comunes y se considera que brinda protección al niño durante los seis a ocho primeros meses de vida, y la artificial una protección específica por unos 14 a 21 días (Divo, 1985).

COMPONENTES DEL SISTEMA INMUNITARIO

Anticuerpos.

Antígenos.

La Enciclopedia Salud (2014), define los antígenos como una sustancia ajena al cuerpo que el sistema inmunológico reconoce como una amenaza. Algunos ejemplos de antígenos son las toxinas de las bacterias y los virus, así como los agentes químicos externos perjudiciales para la salud. Cuando el cuerpo detecta antígenos se induce una respuesta inmunitaria con la formación de anticuerpos, como forma de defensa.

Unión antígeno-anticuerpo.

La unión del antígeno (Ag) con el anticuerpo (Ac) es semejante a la que se establece entre una enzima y su substrato. Estas interacciones se deben a enlaces no covalentes (enlaces de hidrógeno, interacciones electrostáticas, de Van der Waals e hidrófobas). La unión entre el Ag y el Ac es específica, de tal manera que un Ac se unirá preferentemente con gran avidez a un solo antígeno. En algunos casos la inmunoglobulina podrá unirse a antígenos con epítopos muy similares, aunque en este caso la afinidad de la unión es mucho menor. Los anticuerpos se unen al antígeno por lugares determinados conocidos como epítopos. Los procesos moleculares y celulares implicados en cada mecanismo de defensa desarrollado por el sistema inmune, son fundamentales para la salud y por ende para la supervivencia del individuo. En ausencia de un sistema inmune eficaz y competente, muchos microorganismos pueden producir diversas infecciones que en la mayoría de los casos pueden resultar mortales. Cuando el individuo, a pesar de poseer un sistema inmune eficiente, desarrolla cuadros clínicos asociados a infecciones, generalmente es debido a que necesita tiempo para construir una respuesta fuerte contra los microorganismos invasores, lo que favorece que estos patógenos tomen ventaja sobre todo durante la infancia o la vejez, épocas en las que el individuo es más vulnerable inmunológicamente.

PRESENTACIÓN DEL ANTÍGENO

AUTOINMUNIDAD

Rodríguez y Peña (s/f), declaran que la autoinmunidad patológica viene definida por reacciones de base inmunológica, habitualmente persistentes y de larga duración, en las que intervienen antígenos propios (autoantígenos). Su expresión clínica es la consecuencia de la alteración orgánica o funcional de las células u órgano donde reside el antígeno que interviene en la reacción (enfermedades autoinmunes órgano-específicas).
Cuando complejos de autoantígeno – autoanticuerpos circulan por la sangre y se depositan en diversos lugares del organismo, dan lugar a patología a nivel de diversos órganos, y constituyen la base de las denominadas enfermedades autoinmunes sistémicas o no órgano específicas. La idea de autoinmunidad patológica lleva implícita la de autoinmunidad fisiológica o natural. En efecto todos los individuos tienen linfocitos T y linfocitos B con potencialidad autoreactiva. Sin embargo, existen una serie de mecanismos que permiten que aquellos linfocitos autorreactivos potencialmente peligrosos sean eliminados física o funcionalmente.

TRANSFUSIÓN Y REACCIONES TRANSFUSIONALES.

Según la OMS (s/f), Una transfusión de sangre es la transferencia de sangre o componentes sanguíneos de un sujeto (donante) a otro (receptor). Una transfusión de sangre puede salvar la vida del paciente, de ahí la necesidad de que los servicios de salud procuren mantener un suministro adecuado de sangre segura y garantizar que se utilice como corresponde.

Asimismo, Zamudio – Godínez (2003), afirma que La transfusión de algún componente sanguíneo llevainherente un alto riesgo de complicaciones por la introducción de un tejido extraño para el receptor, por lo que pueden presentarse una serie de efectos adversos inmediatos o tardíos producidos por mecanismos inmunológicos o no inmunológicos. Las reacciones transfusionales se clasifican en hemolíticas y no hemolíticas.

Reacciones hemolíticas.

Son causadas por una reacción antígeno – anticuerpo entre los anticuerpos plasmáticos del receptor en contra del antígeno eritrocitario del donante por lo que se causa la destrucción del glóbulo rojo lo que desencadena una serie de efectos que pueden llegar hasta la muerte del receptor; por lo general esto se produce por la administración de sangre ABO incompatible; esto ocurre por errores en la identificación de muestras de sangre del paciente, problemas en el laboratorio de pruebas cruzadas o al instalar la transfusión a un paciente no identificado adecuadamente.

Este tipo de reacción es la más severa que se puede presentar principalmente en transfusión de glóbulos rojos o en cualquier componente plasmático que presente contaminación con eritrocitos.

Los signos y síntomas producidos en la reacción hemolítica son:

Fiebre.

Hipotensión.

Opresión Torácica

Dolor lumbar.

Náusea y vómito.

Disnea.

Hemoglobinuria

Hemorragia.

Si la reacción evoluciona puede ocasionar insuficiencia renal aguda y muerte. En caso de presentarse este tipo de reacción se debe suspender de inmediato la transfusión y mantener vena permeable con solución salina, notificar al médico y atender al paciente de acuerdo a la sintomatología, seguir el protocolo de acciones que más adelante se especifica.

Reacciones no hemolíticas inmediatas.

Este tipo de reacciones son las más frecuentes en la transfusión de eritrocitos y plaquetas por diversos mecanismos inmunológicos que no causan hemólisis. Se incluyen las siguientes:

Febril. Se produce por la interacción de leucocitos y citoquinas del producto transfundido con los anticuerpos del receptor, los síntomas son fiebre, escalofrío, cefalea y ansiedad. El tratamiento consiste en la suspensión de la transfusión y administración de antipirético; se recomienda el uso posterior de componentes sanguíneos leucorreducidos o filtros de leucorreducción.

Alérgica. Se presentan por reacción de proteínas plasmáticas del producto a transfundir con antígenos del receptor; los síntomas son prurito, rash, ruborización en caso de severidad de la reacción puede llegar a anafilaxia con presencia de hipotensión y broncoespasmo. El tratamiento requiere suspender la transfusión, mantener la vena permeable con solución salina y administrar antihistamínico y en caso de anafilaxia se administra adrenalina, esteroide y oxigenoterapia. Es la reacción más frecuente en la transfusión de plaquetas.

Contaminación bacteriana. Es causada por la transfusión de productos contaminados con bacterias; esto puede ocurrir por mantener productos sanguíneos a temperaturas no adecuadas, productos caducados o transfusiones que exceden más de 4 horas de administración. Los signos y síntomas son fiebre, escalofrío, hipotensión, vómito y diarrea que pueden evolucionar hasta septicemia. El tratamiento consiste en suspensión de la transfusión, mantener vía intravenosa permeable con solución salina, tomar hemocultivo, administración de antibióticos, vasopresores y esteroides.

Sobrecarga circulatoria. Ocasionada por la administración de excesivo volumen o transfusión rápida que supera la capacidad del sistema cardiopulmonar por lo que no se permite la distribución vascular ocasionando congestión pulmonar y cardiaca. La sintomatología consiste en hipertensión, congestión venosa, disnea, tos y crepitaciones pulmonares. Se debe suspender la transfusión, oxigenoterapia, administración de diuréticos y esteroides; mantener al paciente en posición fowler. Esta complicación puede evitarse manteniendo la transfusión a flujo lento sin exceder 4 horas, no exceder el volumen por día y monitorear los signos vitales durante la misma.

Reacciones no hemolíticas tardías.

Estas reacciones pueden ocurrir días a meses posteriores a la transfusión de componentes sanguíneos. Pueden ser las siguientes:

Aloinmunizacion. El receptor puede producir nuevos anticuerpos por los antígenos administrados en transfusiones anteriores de eritrocitos y plaquetas por lo que se estimula la respuesta inmunológica en las transfusiones subsecuentes; esta situación puede dificultar la selección de productos sanguíneos compatibles por la presencia de anticuerpos específicos y aumenta la posibilidad de reacciones transfusionales inmediatas en transfusiones futuras. En el caso de transfusión de plaquetas puede presentarse refractariedad plaquetaria, esto es la presencia de anticuerpos antiplaquetas que causan inhibición de las plaquetas administradas por lo que difícilmente se cumple el objetivo de la transfusión. Se recomienda el uso deproductos leucorreducidos o filtros de leucodepleción.

Hemosiderosis. La transfusión de concentrado eritrocitario contiene 250mg de hierro; los pacientes que reciben transfusiones de glóbulos rojos frecuentemente pueden presentar sobrecargas de hierro que se depositan en órganos vitales como son hígado, corazón y páncreas afectando seriamente su función ocasionando la aparición de diabetes, disfunción tiroidea, cirrosis e insuficiencia cardiaca entre otras alteraciones. El tratamiento es de acuerdo a la sintomatología presente y en algunos casos se utiliza desferoxamina por vía parenteral para eliminación de hierro.

Transmisión de infecciones. La hepatitis B, C, VIH, sífilis, cmv, mononucleosis paludismo y algunas infecciones parasitarias son las enfermedades que pueden ser transmitidas por transfusión de componentes sanguíneos contaminados; en la actualidad todos los productos sanguíneos son liberados después de los estudios de serología y VDRL negativos, pero aún existe el riesgo de los donadores que se encuentran en periodos de incubación (periodo de ventana) por lo que los resultados serológicos pueden no ser una garantía de seguridad. La alternativa para disminuir el riesgo de contaminación consiste en una estricta selección de los donadores de acuerdo a antecedentes personales y conducta sexual.

INMUNÓGENOS

Se define inmunógeno como una sustancia que induce una respuesta inmune específica.

Naturaleza Química de los Inmunógenos.

Proteínas. La vasta mayoría de los inmunógenos son proteínas. Estas pueden ser proteínas puras o bien glicoproteínas o lipoproteínas. En general las proteínas son muy buenos inmunógenos.

Polisacáridos. Polisacáridos puros y lipopolisacáridos son buenos inmunógenos.

Ácidos nucleicos. Los ácidos nucleicos son generalmente inmunógenos débiles. Sin embargo pueden llegar a ser inmunogénicos cuando se encuentran formando una sola cadena o cuando se encuentran acoplados a proteínas.

Lípidos. En general los lípidos no son inmunogénicos pero pueden comportarse como haptenos.

DETERMINANTES ANTIGÉNICOS

El Epitopo o determinante antigénico es la unidad más pequeña de un antígeno que puede unirse a un BCR o TCR específico, o a los anticuerpos secretados. Es decir, los epitopos son las regiones inmunológicamente activas de un antígeno. Pueden ser lineales (continuos) o conformacionales (discontinuos).

Determinantes reconocidos por las células B.

Composición. Los determinantes antigénicos reconocidas por las células B y los anticuerpos secretados por éstas son creados por la secuencia primaria de residuos en el polímero (determinantes lineares o secuenciales) y/o por la estructura secundaria, terciaria o cuaternaria (determinantes conformacionales).

Tamaño. En general los determinantes son pequeños y están limitados a aproximadamente 4-8 residuos (aminoácidos o azúcares). El sitio de combinación de un anticuerpo acomodará un determinante antigénico de 4-8 residuos.

Número. Aunque en teoría cada 4-8 residuos pueden constituir un determinante antigénico separado, en la práctica el número de determinantes antigénicos por antígeno es mucho más bajo que lo que teóricamente sería posible. Usualmente los determinantes antigénicos están limitados por aquellas porciones del antígeno que son accesibles a los anticuerpos como se ilustra en la imagen:

Determinantes reconocidas por las células T.

Composición. Los determinantes antigénicos reconocidos por las células T son creados por la secuencia primaria de aminoácidos en las proteínas. Las células T no reconocen polisacáridos o ácidos nucleicos. Por esta razón los polisacáridos son generalmente antígenos T-independientes y las proteínas son antígenos T-dependientes. Los determinantes no necesitan estar expuestos en la superficie del antígeno ya que su reconocimiento por la célula T requiere que el éste sea proteolíticamente degradado en péptidos más pequeños. Los péptidos libres no son reconocidos por las células T, más bien los péptidos se asocian con moléculas codificadas por el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) y es este complejo de moléculas MHC+péptido el que es reconocido por las células T. Algunas células T pueden reconocer lípidos en conjunto con una molécula del MHC llamada CD1.

Tamaño. En general los determinantes antigénicos son pequeños y están limitados a aproximadamente de 8 a 15 aminoácidos.

Número. A pesar de que en teoría cada residuo de 8 a 15 aminoácidos puede constituir un determinante antigénico, en la práctica, el número de determinantes antigénicos por antígeno es mucho menor de lo que teóricamente es posible. Los determinantes antigénicos están limitados a aquellas porciones del antígeno que se pueden unir a moléculas del MHC. Es por esto que puede haber diferencias en las respuestas de diferentes individuos.

INMUNOGLOBULINAS

Frías, Molina, Castro y Peña (s/f), declaran que las inmunoglobulinas son de gran importancia en la defensa del organismo ya que tienen la capacidad de identificar y neutralizar sustancias extrañas. De ahí que históricamente las inmunoglobulinas (Igs) se conociesen con el nombre de anticuerpos (ACs), por su función de anteponerse a lo extraño. Son las principales sustancias responsables de la respuesta inmune humoral y su correcto funcionamiento es esencial para la defensa frente a microbios. Su carencia hace que el individuo muera por infecciones si no se instaura un tratamiento adecuado y a tiempo.

Las inmunoglobulinas son glicoproteínas que se producen por los linfocitos B o sus células derivadas, las células plasmáticas. En el organismo se pueden encontrar de dos formas:

a. De forma soluble en líquidos biológicos, donde actúan neutralizando y colaborando en la destrucción de antígenos.

b. Unidas a la membrana de los linfocitos B que las producen, donde actúan como receptores de antígenos.

Existen cinco isotipos de inmunoglobulinas: IgM, IgA, IgG, IgD e IgE, cada una de ellas con ciertas características diferenciales, pero todas ellas con capacidad de unirse a antígenos de manera específica.

Propiedades Biológicas de las Inmunoglobulinas.

Tras la unión del antígeno y la inmunoglobulina, ésta puede anular la acción del antígeno por neutralización, precipitación o aglutinación. Así si la Ig es específica para una toxina bacteriana, cuando se produce la unión Ag-Ig (toxina-antitoxina) quedan neutralizados los efectos tóxicos de la toxina. De ahí que clásicamente cuando no se conocía la estructura, se le denominase antitoxinas, precipitinas o aglutininas en función de la reacción que se detectaba en cada caso.

Estos fenómenos no son suficientes por sí solos para la destrucción y total eliminación de los antígenos. Para ello, además de las inmunoglobulinas se requiere de la colaboración de otros muchos elementos, tales como el sistema del complemento, los macrófagos, los polimorfonucleares o las células NK. Podemos decir que las inmunoglobulinas, al detectar los antígenos y producirse la subsiguiente unión a ellos, actúan como transductores de la información de la presencia de los mismos que serían destruidos por el complemento, los macrófagos, los polimorfonucleares o las células NK.

Propiedades individuales de las inmunoglobulinas (Según Frías, Molina, Castro y Peña (s/f)).

Inmunoglobulina G. Es la inmunoglobulina más abundante y representa más del 70 % de las Igs séricas totales. Las diferentes subclases se presentan en proporciones muy diferentes, así la IgG1 es la subclase más frecuente seguida de la IgG2. Esta Ig posee capacidad neutralizante, precipitante, de fijar complemento, de unirse a células NK y a macrófagos (opsonización) y es capaz de atravesar activamente las membranas biológicas, incluida la placenta materna. La propiedad de atravesar activamente las membranas biológicas es de sumo interés, especialmente la de atravesar la placenta desde la madre al feto.

Como el feto sólo sintetiza pequeñas cantidades de inmunoglobulinas, adquiere de este modo la posibilidad de defensa, no solamente mientras se encuentra en el seno materno, sino después del nacimiento, durante la lactancia, período durante el cual todavía no sintetiza inmunoglobulinas en cantidades significativas. Sin embargo, este paso de IgG desde la madre al feto no siempre es beneficioso para el feto. Cuando hay incompatibilidad del tipo Rh entre la madre y el feto, se puede desarrollar el síndrome de eritroblastosis fetal como consecuencia de la destrucción de glóbulos rojos fetales, pudiendo ocasionar nefastas consecuencias si no se trata a tiempo.

Inmunoglobulina M. Los anticuerpos del tipo IgM son los que más rápidamente se forman en respuesta a un estímulo antigénico (Respuesta primaria). Esta Ig se caracteriza también por poseer capacidad neutralizante, precipitante, aglutinante, fijar complemento, activar la respuesta inmune, sin embargo no atraviesa activamente las membranas biológicas. Esta última propiedad hace que esta inmunoglobulina ejerza su acción, normalmente en los espacios intravasculares. Representa del 5 al 10 % de las Igs séricas totales y junto a la IgD es la más encontrada en la superficie de los linfocitos B como inmunoglobulina de membrana.

Inmunoglobulina A. Esta inmunoglobulina posee capacidad neutralizante y precipitante, mientras que su capacidad de fijar complemento y de opsonización es muy débil. La propiedad más importante de la IgA es la de unirse por su extremo Fc a la pieza secretora, gracias a la cual puede encontrarse en mucosas y glándulas exocrinas. Esto hace que ejerza su acción más importante en la superficie de mucosas y líquidos biológicos (sobre todo IgA2), tales como el líquido cefalorraquídeo, secreción bronquial, lágrimas, saliva, entre otros.

Esto es importante porque así protegen precisamente los puntos más vulnerables del organismo, esto es, las puertas de entrada al mismo, como son ojos, boca, aparato digestivo, sistema respiratorio, vagina, entre otros. No olvidemos que, por ejemplo, si desplegamos la mucosa del aparato respiratorio, la superficie que cubriríamos sería de unos 300 m2, superficie que se encuentra en contacto directo con el exterior a través del aire que se respira. Se deduce de ello que, sin duda, deben ser importantes los mecanismos de defensa local, entre los cuales la IgA tiene un papel esencial. Esta inmunoglobulina se encuentra también en la leche materna.

Los niveles de todas las inmunoglobulinas, a excepción de la IgG en recién nacidos son muy bajos, siendo por tanto de gran significación el hecho de que la IgA se transfiera desde la madre al lactante a través de la lactancia. De ahí que tengamos que insistir en que los niños se amamanten en el mayor número posible directamente por las madres y no con leche de otros orígenes. La IgA recibida de la madre ejerce un importante papel de defensa a nivel de todo el aparato digestivo. En ello parece que influyen las especiales características de pH gástrico del lactante que es menos ácido que en el adulto y permite que la IgA no sea degradada en el estómago.

Inmunoglobulina D. La concentración de esta inmunoglobulina en suero es muy baja. Hasta fechas muy recientes no se ha conocido su función aunque según los datos existentes colabora de forma importante en la activación de linfocitos B al actuar como receptor en la superficie de los mismos.

Inmunoglobulina E. En muchos individuos alérgicos esta inmunoglobulina se presenta en grandes cantidades. El estímulo para su síntesis puede proceder de una gran variedad de antígenos, a los que en este caso se denominan alérgenos. Los alérgenos pueden penetrar en el organismo a través de la piel o de las mucosas respiratoria, ocular, del aparato digestivo, entre otros, así como por sustancias inyectables, como es el caso de la penicilina u otros medicamentos. La vida media de la IgE en sangre periférica es de varios días.

No tiene capacidad de atravesar la placenta, por lo tanto, las reacciones de hipersensibilidad inmediata no pueden transferirse de manera pasiva de la madre al feto. También la IgE se encuentra en otros líquidos biológicos, así como unida a basófilos y células cebadas, gracias a la propiedad que tiene esta inmunoglobulina de unirse por su extremo Fc a receptores de superficie presentes en dichas células. Estas células se caracterizan por encontrarse en la piel y mucosas y por contener abundantes gránulos citoplasmáticos, ricos en sustancias vasoactivas que se liberan una vez se activan y son responsables de inflamaciones y alergias.

RECEPTOR ANTÍGENO ESPECÍFICO DE LA CÉLULA T

Los linfocitos T reconocen a los antígenos, presentados en forma de péptidos por las moléculas HLA, a través del receptor de las células T (TCR). Como consecuencia se inicia el proceso de activación de estos linfocitos.

l TCR está formado por la asociación de dos cadenas polipeptídicas α y β (TCR αβ) o bien, a veces por las cadenas γ y δ (TCRγδ), aunque de forma muy poco frecuente. Cada uno de los receptores tiene una porción específica (polimórfica) en la que se da la variación clonotípica que permite el reconocimiento de los diferentes antígenos. Estos receptores presentan especificidades distintas y se encuentran a su vez en grupos de linfocitos distintos (clones), por ello a este receptor se conoce como receptor clonotípico.

A su vez el TCR se encuentra unido a un grupo de moléculas de membrana, moléculas CD3, formando así el complejo TCR/CD3 (Figura: Sinapsis APC/Th). Las moléculas CD3, junto con otra molécula dimérica conocida como cadena ζ, tienen la función de transmitir las señales recibidas del antígeno al interior celular. Finalmente, se desencadena una cascada de reacciones en el citoplasma de la célula T, iniciándose así, el proceso de activación de los linfocitos T.

REACCIONES ANTÍGENO - ANTICUERPO

Al unirse el antígeno con las moléculas del anticuerpo específico, se desencadena una reacción antígeno-anticuerpo que puede ser de distintos tipos:

Reacción de Aglutinación. Puede ocurrir cuando las moléculas de antígeno se hallan en la superficie de células extrañas al organismo. A cada célula se fijan varios anticuerpos, cada uno de los cuales establece, a su vez, enlace con otra célula. El resultado es un entramado de complejos antígeno – anticuerpo que será fácilmente reconocido y destruido por los fagocitos. Esta reacción también se puede producir con los virus. Este tipo de reacción es la que se produce en una persona cuando recibe sangre de un grupo distinto al suyo: los glóbulos rojos del donante son aglutinados por anticuerpos presentes en la sangre del receptor.

Reacción de Neutralización. Los anticuerpos al unirse a los antígenos bloquean su entrada en las células del organismo, impidiendo así su actuación.

Reacción de Precipitación. Los antígenos se hallan disueltos en la sangre, (p.e., toxinas bacterianas) y al unirse con el anticuerpo forman complejos insolubles que precipitan y que serán posteriormente fagocitados.

Opsonización. Consiste en que la superficie de las bacterias u otros gérmenes patógenos es recubierta por anticuerpos; la región constante de cada anticuerpo se fija a receptores presentes en la membrana de los fagocitos, con lo que se facilita la captura y destrucción del germen invasor.

Métodos para la detección y cuantificación de las reacciones antígeno anticuerpo.

El pesquisaje de anticuerpos eritrocitarios tiene como objetivo detectar y luego identificar anticuerpos clínicamente significativos, que puedan causar reacción transfusional y acortamiento de la sobrevida normal de los eritrocitos, de modo que deben emplearse métodos in vitro apropiados.

Usualmente se emplean múltiples técnicas para la detección de anticuerpos eritrocitarios, una de ellas es el tratamiento enzimático de los eritrocitos con proteasas. Esta técnica es mucho más sensible que otras en las que no se utilizan eritrocitos pretratados enzimáticamente, especialmente en la detección de anticuerpos Rh y otros anticuerpos que sólo reaccionan ante eritrocitos pretratados.

A pesar de las ventajas que brinda el uso de enzimas proteolíticas, es importante alertar en relación con su uso como rutina en la detección de anticuerpos eritrocitarios. Los eritrocitos pretratados con enzimas pueden detectar anticuerpos fríos y otros anticuerpos que no son clínicamente significativos, además existe muy poca correlación entre la presencia pretransfusional de anticuerpos detectables únicamente por métodos enzimáticos, y el desarrollo de anticuerpos demostrables por otros métodos, días o semanas después de la transfusión.

Dos de las técnicas que deben emplearse como rutina en la evaluación de anticuerpos eritrocitarios son: el método del polibreno y el de LISS (del inglés low ionic strength solution, solución de baja fuerza iónica). Estos métodos consumen menos tiempo, dinero y esfuerzo que los métodos enzimáticos. Es necesario comentar que la técnica del LISS sólo debe realizarse a 37 °C, ya que a temperatura ambiente se pueden detectar anticuerpos que no tienen repercusión clínica.

De forma contraria, el método del polibreno se realiza a temperatura ambiente y tiene como ventaja el detectar predominantemente anticuerpos que son activos a 37 °C por otros métodos. En la técnica de polibreno el tiempo de incubación debe ser el mínimo, para no detectar anticuerpos fríos sin significación clínica.

La prueba de antiglobulina indirecta (PAI) emplea anticuerpos contra las globulinas humans (AGH) denominado reactivo antiglobulínico poliespecífico (anti-IgG y anti-C3) y eritrocitos suspendidos en solución salina. Esta técnica se realiza en 2 pasos y es la más recomendada para la detección de anticuerpos que sensibilizan eritrocitos que portan su antígeno, pero que no producen aglutinación de las células.

Este proceder se rige por los siguientes principios: 1. Todas las moléculas de anticuerpos son globulinas; 2. Al inyectar un animal con globulinas humanas este genera anticuerpos contra la proteína extraña, luego el suero animal es adsorbido para eliminar las aglutininas indeseadas y reacciona específicamente con las globulinas humanas; 3. Los 2 sitios Fab de la molécula AGH se unen a las porciones Fc de 2 anticuerpos sensibilizantes que se encuentran en 2 células adyacentes, esta unión forma un puente entre los eritrocitos y la aglutinación se hace visible; 4. La AGH reacciona con globulinas humanas unidas a eritrocitos o libres en el suero, estas últimas se unen preferentemente con la AGH, la neutralizan y ocasionan un resultado falsamente negativo, por ello los eritrocitos deben lavarse previamente a la adición del reactivo AGH.

A finales de la década de los 80 se desarrolló un nuevo método para el tipaje de grupos sanguíneos y para la detección e identificación de anticuerpos eritrocitarios. La prueba de aglutinación en gel es un método de serología transfusional, donde la reacción entre anticuerpos y antígenos ocurre en el gel Sephadex contenido en los microtubos de una tarjeta plástica, la centrifugación se realiza en una centrífuga no convencional y el gel empleado puede ser neutro, contener reactivo AGH para la PAI o reactivos hemoclasificadores de grupos sanguíneos para tipificar la sangre.

Las pruebas de detección de anticuerpos tienen como objetivo evidenciar la mayor cantidad posible de anticuerpos con significación clínica, para lo cual los eritrocitos que se utilicen deben portar los antígenos, contra los cuales están dirigidos la mayoría de los anticuerpos que se encuentran comúnmente.

La detección in vitro de la reacción antígeno-anticuerpo en todas las técnicas que se han comentado hasta ahora se evidencia por aglutinación, sin embargo, existen otras formas de detectar esta reacción, por ejemplo las pruebas de inhibición de la aglutinación, en las que se detecta la presencia del antígeno o del anticuerpo cuando la aglutinación previamente observada de un elemento queda inhibida. Otros medios de detección son sencillos, como la hemólisis; otros como el radioinmunoanálisis son más peligrosos, costosos y complejos.

La hemólisis es la ruptura de los eritrocitos con la consiguiente liberación de la hemoglobina intracelular, cuando es mediada por anticuerpos requiere el concurso del complemento y no se produce si el plasma contiene un agente quelante del calcio o magnesio. Si la hemólisis se produce, el sobrenadante se torna color rosa tras la incubación de los anticuerpos con los eritrocitos, resultado que se considera positivo. Los anticuerpos anti-Lea pueden provocar la hemólisis de eritrocitos suspendidos en solución salina.

Otra de las técnicas utilizadas para identificar antígenos o anticuerpos es la prueba de adherencia de eritrocitos en fase sólida, que utiliza eritrocitos indicadores. En la prueba directa se recubren las paredes de una microplaca con anticuerpos y se añaden eritrocitos a los pocillos, si tienen el antígeno adecuado se adherirán a los anticuerpos en la pared del pocillo, si no hay reacción antígeno-anticuerpo sedimentan en el fondo del pocillo. En la prueba indirecta se adhieren eritrocitos a los bordes de los pocillos mediante pretratamiento con glutaraldehído, formaldehído o un anticuerpo monoclonal potente, luego se añade suero del paciente y después eritrocitos recubiertos con IgG (células indicadoras). En la reacción positiva los eritrocitos recubiertos se adhieren a las paredes del pocillo, en la negativa los eritrocitos sedimentan en el fondo de los pocillos.

COMPONENTES FÍSICOS DEL SISTEMA INMUNITARIO

Todas las células del sistema inmune se originan en la médula ósea, donde muchas de ellas maduran y luego migran hacia los tejidos a través de la circulación, tanto sanguínea como linfática. Las células blancas del sistema inmune derivan de una célula precursora en la médula ósea (stem cell o célula hematopoyética pluripotencial), de la cual se desprenden otros 2 precursores: el mieloide y el común linfoide.

El primero es el precursor de los granulocitos y macrófagos del sistema inmune. Los macrófagos son uno de los 2 tipos de fagocitos distribuidos ampliamente por los tejidos del cuerpo, donde desempeñan una función preponderante en la inmunidad innata. Son producto de la maduración de los monocitos, los cuales circulan en la sangre, se diferencian continuamente en macrófagos y migran hacia los tejidos. En su membrana poseen receptores para antígenos, para Fc de inmunoglobulinas (Ig) y para el componente 3 activado del complemento (C3b), que les permiten reconocer e ingerir partículas extrañas. Los macrófagos realizan además otra gran variedad de funciones en la respuesta inmune, y a pesar de no ser específicos para un antígeno determinado, su actividad en la concentración y presentación de los antígenos a los linfocitos es vital en el desencadenamiento de la respuesta contra estos; a lo anterior se añade que los macrófagos agregan mediadores biológicamente activos, capaces de activar a los linfocitos.

Los granulocitos, también conocidos como polimorfonucleares, se clasifican en: neutrófilos, eosinófilos, basófilos y mastocitos.

Los neutrófilos, que constituyen la otra célula fagocitaria del sistema inmune, son los más numerosos e importantes componentes de la respuesta inmune innata. Poseen receptores de membrana similares a los macrófagos, pero no así capacidad para la presentación de antígenos a los linfocitos. Para realizar la función fagocitaria, al igual que los macrófagos, ejecutan una serie de pasos coordinados, que incluyen: adherencia al endotelio de los vasos, emigración extravascular, quimiotaxis, reconocimiento de la partícula, englobamiento de esta con la formación del fagosoma, degranulación de los lisosomas y combustión por metabolismo oxidativo. Las deficiencias hereditarias de neutrófilos provocan infecciones graves, que pueden ser mortales.

Los eosinófilos son importantes, fundamentalmente en la defensa contra infecciones parasitarias, y se activan por medio de los linfocitos de la respuesta inmune adaptativa. Los basófilos tienen funciones similares a los mastocitos, a los cuales se atribuye presumiblemente una función de protección sobre las superficies mucosas, y son las células liberadoras de sustancias, que alteran la permeabilidad capilar.

Los progenitores linfoides dan lugar a los linfocitos, con 2 grandes poblaciones:

a) Linfocitos B ó células B (responsables de la inmunidad humoral)
b) Linfocitos T ó células T (esenciales en la respuesta inmune mediada por células)

ÓRGANOS LINFOIDES

En la respuesta inmune participan células y moléculas distribuidas por todo el organismo, tanto en la circulación como en los diversos tejidos del organismo. Sin embargo, grupos de células inmunocompetentes conforman tejidos especializados del sistema inmune, los que a su vez se integran como órganos linfoides.

Los órganos linfoides se dividen funcionalmente en dos tipos:

Primarios o centrales. Son aquéllos en los que los linfocitos se originan y maduran, a través del mecanismo de linfopoyesis (diariamente se generan aproximadamente 109 linfocitos) y/o la adquisición de las características que los capacitan a responder ante un antígeno extraño.

En este sitio las células que actúan contra estructuras moleculares propias son eliminadas y sobreviven únicamente las que no lo hacen (tolerancia central).

Secundarios o periféricos. Son estructuras especializadas en la recolección de antígenos de distintos compartimentos anatómicos. En ellos se lleva a cabo la activación de los linfocitos maduros, a través de la «presentación» o el contacto con el antígeno, lo que da inicio a la respuesta inmune específica, con la consiguiente proliferación clonal y la generación de células de memoria.

Recientemente se han denominado órganos linfoides terciarios a aquéllos desarrollados en adultos, en sitios de infección persistente o inflamación crónica. El desarrollo del resto de los órganos linfoides se restringe a la embriogénesis y a la etapa postnatal inmediata.

En el intestino además del apéndice y de las placas de Peyer se han detectado, en el segmento delgado, folículos linfoides aislados (ILF: del inglés Isolated Lymphoid Follicle) también señalados como tejido linfoide intestinal solitario (SILT) que puede desarrollarse en la vida adulta.

Médula ósea.

En este órgano se generan las células troncales hematopoyéticas (stem cells) o células madre, origen de todas las células sanguíneas. En la vida fetal emergen inicialmente del saco embrionario y posteriormente del hígado y del bazo; al nacimiento, la médula ósea se convierte en el principal centro hematopoyético. Si la demanda de células es muy grande o hay daño medular, se perfilan como auxiliares en la hematopoyesis, el hígado y el bazo.

La médula ósea se encuentra en el interior del hueso como una estructura reticular inmersa entre grandes trabéculas, en cuyos espacios se encuentran adipocitos, fibroblastos del estroma y precursores de las células sanguíneas. En los procesos de crecimiento diferenciación de las células progenitoras, participan una variedad de factores estimuladores, entre los que se encuentran las citocinas: IL-1, 3 (acción multilineal), 6,7 (línea linfoide), 11 (generación de plaquetas) y factores estimuladores de colonias de granulocitos monocitos (GM-CSF, G-CSF).

Durante la diferenciación del linfocito B participan activamente las células del estroma con la liberación de citocinas y factores de crecimiento; en esta etapa, las células B que muestran autorreactividad son disminuidas por apoptosis, lo que sucede aproximadamente en 50%. Finalmente, el linfocito B maduro emerge de la médula y a través de la circulación, se dirige a los órganos linfoides secundarios para ejercer su función efectora.

El linfocito T que también se origina en la médula, sale de ella inmaduro (timocito). A continuación, el timocito guiado por señales quimioatractantes generadas por quimiocinas en el timo, ingresa a este órgano para completar su desarrollo y adquirir las características de madurez que lo facultan para responder a un antígeno.

Timo.

Es un órgano bilobulado, situado en la parte anterior del tórax. Cada lóbulo se divide por trabéculas de tejido conjuntivo en pequeños lóbulos constituidos por varias zonas. En la corteza se encuentran células epiteliales también llamadas nodriza (nurse) que interaccionan con los timocitos proporcionándoles, al igual que los otros tres tipos de células epiteliales, hormonas tímicas (timosina, timopoyetina, factor tímico sérico) que les ayudan a madurar.

Más profundamente, las células epiteliales forman una densa malla, que el timocito cruza para finalmente llegar a la médula en donde se encuentran corpúsculos de Hassall (los que recientemente han sido implicados en la formación de la célula CD4CD25), macrófagos, escasas células mioides secretoras de citosinas (IL:1, 3, 6, 7) y células dendríticas interdigitantes (ricas en MHC) con las que establece contacto e interactúa. Se produce así, la selección positiva, lo que significa que después de haber sido sometidos a un escrutinio por diferentes células, sólo sobreviven aquellos timocitos que no son autorreactivos; se propicia el desarrollo de los linfocitos capacitados para reaccionar frente a moléculas extrañas y se induce la apoptosis de los que muestran afinidad por moléculas propias.

Finalmente, los linfocitos maduros con sus marcadores CD4 (Th- linfocito cooperador) o CD8 (Tc- linfocito cito-tóxico) salen del timo a través de las vénulas con endotelio columnar alto y entran al torrente sanguíneo en donde muchos de ellos se quedan (el 75% de los linfocitos circulantes son T), el resto se dirige a los órganos linfoides secundarios para ejercer el reconocimiento específico del antígeno correspondiente.

El timo desarrolla su máxima actividad durante los primeros años de vida, lo que se refleja en la producción de linfocitos que, en un individuo de 35 años de edad, corresponde al 20% de la generada en el neonato. Conforme avanza la edad, disminuye el número de linfocitos T vírgenes, por lo que la respuesta inmune celular en etapas avanzadas depende, principalmente, de los linfocitos T de memoria.

Ganglio linfático.

El ganglio forma parte del sistema linfático que filtra por zonas los antígenos procedentes del líquido intersticial y de la linfa. Los antígenos libres o las células portadoras de los antígenos pueden penetrar al ganglio por los ductos denominados vasos linfáticos aferentes, para establecer contacto con los linfocitos ubicados en él. Los linfocitos sanguíneos llegan al ganglio principalmente por vía hematógena a través de vénulas.

El ganglio está rodeado por una cápsula de tejido conectivo y estructurado por tres regiones. En la corteza predominan las células B y se localizan los agregados celulares denominados folículos primarios

En la paracorteza abundan los linfocitos T y las células dendríticas interdigitantes que dan soporte y poseen moléculas MHC II, por lo que actúan principalmente como presentadoras. En la médula del ganglio hay macrófagos, linfocitos T, B y numerosas células plasmáticas. En el folículo primario abundan las células B, hay algunos linfocitos T y células dendríticas foliculares de soporte, cuyas prolongaciones circunscriben a los linfocitos. Si el antígeno penetra libremente puede ser captado directamente por el linfocito B o por el macrófago; por otra parte, si el antígeno es transportado por un fagocito, puede ser presentado al linfocito T o B. En ambos casos existe la posibilidad inmediata de que el linfocito B o T se active, lo que conlleva a un aumento en su tamaño (principalmente si se activa B y se transforma en célula plasmática) y a un incremento en la actividad del retículo endoplásmico generador de proteínas (anticuerpos, citocinas). Como consecuencia, debido a los cambios que conlleva la activación de los linfocitos éste se transforma en folículo secundario o centro germinativo de Flemming. Los centros germinales corresponden a zonas con células en intensa proliferación, que originan células efectoras y de memoria, localizándose en ellos linfocitos B, macrófagos, células dendríticas, plasmáticas y algunos linfocitos T.

El aumento de tamaño de los folículos inducirá a su vez el crecimiento del ganglio, manifestación clínicamente detectable en individuos con procesos patológicos, principalmente de tipo infeccioso. En la enfermedad de Bruton existe una alteración genética (en tirosincinasa) que impide la formación del linfocito B, por lo tanto, no hay células plasmáticas, no se forman inmunoglobulinas y se genera una inmunodeficiencia humoral (agammaglobulinemia). Estos pacientes a pesar de tener infecciones de repetición, no muestran crecimiento ganglionar regional.

Bazo.

Es un órgano situado en el hipocondrio izquierdo con un peso aproximado de 150 g. Tiene dos tipos de tejidos, el que corresponde a la pulpa blanca está constituido por una arteriola central cubierta con una vaina de tejido linfoide periarteriolar, los linfocitos T se encuentran alrededor del vaso sanguíneo y las células B confluyen y forman folículos primarios. En el sitio de transición entre ambas zonas hay un gran número de macrófagos que presentan antígenos a los linfocitos y fagocitan células deterioradas, principalmente eritrocitos. La otra zona del bazo denominada pulpa roja está integrada por sinusoides vasculares que finalmente conectan con la vena esplénica, lo que permite la salida de la sangre que ingresa, constantemente, a través de la arteria.

El bazo filtra sangre de manera similar a como los ganglios filtran linfa, y este mecanismo es uno de los más efectivos para depurar al organismo de gérmenes que de alguna manera llegan a la circulación. Cada día la mitad del volumen sanguíneo corporal total pasa por este órgano y en él se lleva a cabo la fagocitosis, no sólo de antígenos sino también de células senescentes o dañadas.

Tejido linfoide asociado a mucosas (MALT)

Son agrupaciones linfoides no capsuladas situadas en áreas submucosas. Las células de cada sitio tienen distintos fenotipos y características funcionales. La mayoría de los linfocitos intraepiteliales son T con predominio del tipo CD8; en humanos aproximadamente el 10% corresponde a linfocitos intraepiteliales T caracterizados por su capacidad para responder directamente ante cualquier antígeno. Al igual que en el resto de los órganos descritos, hay tejido linfoide organizado en folículos primarios con abundantes linfocitos B y centros germinales o folículos secundarios. La inmunidad generada en estos sitios se enriquece con la actividad desplegada por la gran cantidad de anticuerpos (IgA), que se encuentran inmersos en las mucosas.

Entre los órganos linfoides secundarios, existen variaciones tanto en la estructura como en la forma de llegada de un antígeno, así al ganglio llega principalmente por la linfa, en el bazo por la sangre y en algunos tejidos asociados a mucosas a través de células. Sin embargo, el proceso desencadenado por la interacción antígenos-células linfoides, en los folículos primarios, descrito en la sección correspondiente al ganglio, se realiza de manera similar en los diferentes órganos secundarios.

Los linfocitos generados en la médula ósea y el timo recirculan por todo el organismo, a través de la sangre y la linfa, para finalmente ingresar a los órganos linfáticos secundarios y establecer contacto con el antígeno correspondiente. Muchos linfocitos ya activados o de memoria, salen de los órganos linfoides y se ubican en el sitio de entrada del antígeno con el que interaccionaron o migran a sitios de inflamación e infección. Otros, principalmente los de tipo T permanecen en la circulación, adheridos a las paredes de los vasos sanguíneos o dispersos en los tejidos linfoides asociados a mucosas, en compañía de los B, que se localizan principalmente en los órganos linfoides. Esta distribución estratégica muestra la amplia cobertura del sistema linfoide, para establecer una óptima vigilancia y protección específica a través de todo el organismo.

PROPIEDADES FUNCIONALES DE LOS LINFOCITOS T Y B.

Linfocitos B

Rigen la inmunidad humoral. Su activación depende de receptores de membrana constituidos por inmunoglobulinas M y D, que surgen a través de varias etapas durante su maduración, con el desarrollo de la expresión de genes de cadenas pesadas y ligeras de ambas inmunoglobulinas (primero la M y luego la D), que al lograr su total expresión definen al linfocito B maduro.

Cuando el estímulo antigénico se produce en la célula B inmadura, que se encuentra en la médula ósea, donde solo se ha expresado la IgM, el linfocito puede morir, sobrevivir por corto tiempo, convertirse en no funcional o estructurar sus receptores para una nueva especificidad. Algo similar puede ocurrir cuando el linfocito se pone en contacto con el antígeno en la circulación periférica.

El linfocito ya maduro, que emerge a la periferia procedente de la médula ósea, necesita acceder a los folículos linfáticos para sobrevivir y allí formar parte del "pool" de células que proveen del material para la selección clonal en la respuesta adaptativa.

Estos linfocitos maduros que expresan las IgM y D como receptores de membrana, circulan por los órganos linfoides hasta lograr el contacto con los antígenos directamente o a través del macrófago como CPA o del linfocito T CD4 helper o cooperador, cuya producción se activa y da lugar a su proliferación en los centros germinales de los folículos hasta convertirse en células plasmáticas productoras de anticuerpos, que migran entonces hacia los cordones medulares de los órganos linfoides.

Una parte de estos linfocitos no llega a diferenciarse totalmente y quedan parcialmente diferenciados; son ellos los que constituyen la población de células de memoria, las cuales contribuyen a la inmunidad protectora, debido a que completan rápidamente su diferenciación ante un nuevo estímulo con el mismo antígeno (Guevara Rosales y otros, 2002).

Linfocitos T

Son responsables de la inmunidad celular. Las células indiferenciadas procedentes de la médula ósea viajan hacia el timo, obedeciendo a gradientes quimiotácticos hormonales y a la interacción de moléculas de adhesión; o sea, se piensa que el timo contribuya con sustancias quimiotácticas a atraer a los linfocitos, los cuales, a partir de su entrada, se denominan timocitos.

En su recorrido por el timo, los linfocitos van asumiendo una serie de marcadores por interacción de células epiteliales e interdigitales, que contribuyen a la llamada "educación del timocito" que, por así decirlo, aprende el reconocimiento de los antígenos propios del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), identificando a lo extraño o ajeno a través de este complejo. En el timo, los linfocitos maduros conforman 2 grandes poblaciones funcionalmente diferentes: los T CD4 y los T CD8, los cuales emigran a través de la circulación sanguínea hacia los órganos linfoides periféricos, donde ejecutan sus funciones.

En estos órganos y durante el desarrollo de la respuesta inmune adaptativa, el linfocito T reconoce el antígeno a través de receptores antígeno-específicos situados en su membrana, que identifican solo los antígenos proyectados en la superficie de células que han practicado la endocitosis de patógenos procedentes del medio extracelular o células infectadas por patógenos de vida intracelular obligada, como los virus y determinadas bacterias.

Los linfocitos T pueden detectar los agentes patógenos intracelulares, debido a que la célula infectada proyecta en su superficie fragmentos de péptidos derivados de proteínas del patógeno que se unen a glicoproteínas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) y de esta forma es reconocido por la célula T.

Hay 2 moléculas del CMH: clase I y clase II. La mayoría de las células del organismo poseen moléculas del CMH clase I, pero relativamente pocas de ellas contienen moléculas del MCH clase II, y son precisamente las células presentadoras de antígeno (CPA), que incluyen: macrófagos, células dendríticas en el tejido linfoide, células de Kuffer en el hígado y microglías en el tejido nervioso central, todas las cuales se asemejan y tienen el mismo precursor. Los péptidos, unidos a las moléculas del MHC clase II, son reconocidos por el linfocito T CD4, que se activa bajo la influencia de la interleuquina-1 (IL-1) segregada por la CPAy se produce su diferenciación en células TH1 y TH2 (ambas helper o cooperadoras). La TH1 provoca la activación del linfocito T CD8, influida por la secreción de IL-2.El TC8 se convierte en T citotóxico, capaz de destruir directamente a la célula infectada. La célula TH2 activa al linfocito B en presencia de IL-4 e IL-6, la cual se convierte en célula plasmática, productora de anticuerpos (Guevara Rosales y otros, 2002).

MECANISMOS EFECTORES DE LA INMUNIDAD CELULAR.

INMUNORREGULACIÓN

Es de destacar que el sistema inmune no trabaja aisladamente, sino que lo hace coordinadamente con otros sistemas del organismo y principalmente con el sistema nervios y el sistema endocrino. La conexión sistema inmune y nervioso ha sido después ampliamente demostrada en ambas direcciones de tal manera que, en su conjunto, se mantiene la homeostasis del organismo de una forma integrada con participación de los sistemas inmune, nervioso y el endocrino. De ahí que se encuentre en permanente expansión una nueva área de la ciencia conocida como neuro-inmuno-endocrinología (Figura: Interacción diferentes sistemas).

La confirmación original de este fenómeno se hizo cuando se demostró que durante la respuesta inmunitaria eleva los niveles de glucocorticoides, que como se sabe sus niveles son regulados por el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal.

Así, el sistema nervioso que es receptor de múltiples estímulos, entre los que destacan los de estrés, y responde a los mismos mediante mediadores, como neurotransmisores y hormonas, llegan al sistema inmunitario sobre el que pueden actuar a través de las hormonas adrenalina y glucocorticoides. Todo esto puede demostrar algo que se conoce ya a nivel general y es que el estrés continuado deteriora al sistema inmune probablemente por acción directa de dichas hormonas, adrenalina y cortisol que tiene acción inmunosupresora.

Para hacer posible esta rica interacción muchas de las células de estos tres sistemas, inmune, endocrino y nervioso, poseen receptores que reconocen tanto a linfocinas, neurotransmisores y hormonas. De esta manera, las linfocinas, producidas mayoritariamente por el sistema inmune pueden ser reconocidas por células tanto del sistema nervioso como endocrino. De igual manera podemos decir de las hormonas, muchas de las cuales son reconocidas por el sistema inmune y nervioso, al igual que ocurre con los neurotransmisores que pueden ser reconocibles por células inmunocompetentes y endocrinas (Giliani, Santamaría y Peña, s/f).

EL COMPLEJO DE HISTOCOMPATIBILIDAD

Información de su interés en el siguiente enlace:

http://www.uco.es/grupos/inmunologia-molecular/inmunologia/tema05/etexto05.htm

EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO

El sistema complemento o simplemente complemento es un complejo sistema multimolecular que cumple funciones biológicas importantes y constituye una pieza esencial en el sistema inmune. Interviene tanto en los más simples mecanismos de la resistencia no específica humoral y celular, como en los más complejos procesos de la inmunidad especifica. Está formado por 20 proteínas plasmáticas que se encuentran en la circulación en forma de precursores inactivos, capaces de activarse por la intervención del componente que les precede en la secuencia. Las proteínas del complemento representan alrededor del 15% de la fracción globulínica del plasma, lo que da idea de la trascendencia de las misiones que el complemento tiene encomendadas. El conjunto del sistema es termolábil y carece de especificidad inmunológica, es decir, actúa de forma no específica y no aumenta en el suero tras la inmunización.

Se conoce con el nombre de Sistema del Complemento al conjunto de proteínas que actúan, cuando se activan y que tienen como fin último defender al organismo, esencialmente de microorganismos. Ejerce su acción protectora destruyendo directamente a las bacterias y virus que habiendo traspasado las barreras naturales de la piel y mucosas, identifica como patógenos. Esto se hace en el contexto de la respuesta inmune innata, pero además actúa, como parte de la respuesta adaptativa, destruyendo los microorganismos y células atípicas que los anticuerpos identifican como blanco a eliminar.

Las diez proteínas que forman el complemento, están codificadas por genes de los cromosomas seis y uno y se nombran como C1, C2, C3…, aunque algunas, como el factor B, properdina, poseen nombre propios.

El complemento es un sistema muy eficiente para luchar contra las infecciones. Una vez iniciado se produce una amplificación progresiva de las reacciones que lo convierte en un fenómeno imparable hasta que consigue el objetivo de aniquilar al microorganismo que lo puso en marcha.

Activación del Sistema de Complemento.

La activación del complemento implica cambios en ciertos componentes que dan lugar a reacciones en cadena, de forma que se van generando productos activos, que además de determinar que la cadena prosiga hasta la reacción siguiente, puede tener acciones biológicas importantes en la defensa del organismo. Todo ello debido a que muchos de los factores del complemento son enzimas con carácter proteolítico (Figura 1).

La activación del complemento puede iniciarse de tres formas distintas dando lugar, a su vez, a tres formas distintas de reacciones y que se conocen como vía clásica, vía alternativa y vía de las lectinas. Todas estas formas confluyen en una única ruta final conocida como vía lítica (Figura 2).

Vía alternativa.

Esta vía se inicia directamente por componentes de las membranas bacterianas y no necesita la presencia de anticuerpos. Por ello, representa un mecanismo de defensa importante en los estadios iniciales de la infección, cuando aún no se ha hecho efectiva la respuesta inmunehumoral.

El primer factor de esta vía, es el C3, que se está activando permanentemente pero a una tasa muy moderada (fase de reposo). La activación y amplificación ocurren solamente en presencia de ciertos agentes, principalmente bacterias (fase de ampliación).

En la fase de reposo actúan una serie de enzimas naturales que escinden lentamente a C3 en un fragmento pequeño C3a y otro mayor C3b inactivo (Figura 4).

Por el contrario en la vía de amplificación, cambia el destino de C3b, pues en vez de entrar en una vía de catabolismo forma un enlace covalente con la superficie del germen que amplifica la vía alternativa (Figura 5). Este hecho y la intervención del factor B, D y que ciertos complejos actúan de convertasa del C3b hacen que el germen termine siendo opsonizado por moléculas de C3b, es decir, "marcado" para ser reconocido y fagocitado por células macrófago. En paralelo a la liberación de C3b se producen fragmentos de C3a de gran importancia funcional como veremos después.

Vía clásica

Esta vía se inicia en la superficie de células o bacterias cuando a ellas se unen anticuerpos formados frente a las mismas. En este caso la fracción C1, se une a los anticuerpos cuando se encuentra unidos a Ags y son del tipo IgM o IgG de las clases IgG1, IgG2 o IgG3.

Activación de C1

El factor C1 está compuesto por tres subunidades proteicas, C1q, C1r y C1s con funciones diferenciadas (figura 6). La subunidad C1q es la encargada de fijarse al extremo Fc del anticuerpo (Figura 7). C1q activa a la otra molécula C1r. Dos moléculas de C1r atacan a dos moléculas de C1s, activándolas y convirtiéndolas en una enzima del tipo serin-proteasa cuyo substrato son los factores C2 y C4.

Con respecto a la patología cabe destacar que C1 solamente se activa cuando las regiones constantes de las inmunoglobulinas a las que ha de unirse se encuentran a una distancia apropiada sobre una superficie estable. Esto explica por qué el complemento no se activa por complejos antígeno-anticuerpo solubles en la sangre. Por el contrario, en algunas enfermedades autoinmunes, los complejos antígeno-anticuerpo van depositándose a lo largo de los años en tejidos hasta que el factor C1 acaba por encontrar las condiciones idóneas para depositarse sobre dichos complejos y activarse. Estos órganos terminan siendo dañados por el complemento, sin tener nada que ver con la reacción inmune que ha dado lugar a loscomplejos.

Activación de C4 y C2

Después tanto el C4 como el C2 se fraccionan y sus fragmentos terminan formando el C4b2b. Este complejo actúa sobre el factor C3 que se transforma por proteólisis en un fragmento C3a y otro C3b el cual se une a la membrana celular. El germen se ve progresivamente rodeando por miles de fragmentos C3b para el cual tienen receptores los macrófagos. Estos terminan fagocitando y destruyendo en lo que constituye el mecanismo de muerte más importante del complemento (Figura 8).

Convertasa de la C5

Posteriormente en un ambiente en el que se generan grandes cantidades de C3b, estos fragmentos se acoplan con el ya existente en la membrana, C4b2a, para dar el complejo C4b2a3b o convertasa de C5 de la vía clásica.

Vía de las lectinas.

Esta vía se inicia cuando la proteína fijadora de manosa (MBP, mannose-binding protein) reconoce restos de manosa en los polisacáridos de membrana de una gran variedad de gérmenes (bacterias, hongos, protozoos y virus). Por tanto esta vía puede activarse en ausencia de anticuerpos y por tanto se puede poner en marcha incluso en individuos que no han sido previamente inmunizados.

La MBP se encuentra en suero y adquiere actividad enzimática cuando uno de sus extremos reconoce a la manosa sobre la superficie de gérmenes activando y escindiendo al factor C2 y al factor C4 de forma similar a como lo hace C1. Además la MBP, se puede comportar como un factor opsonizante para los gérmenes, facilitando así su fagocitosis y destrucción por parte de células del sistema fagocítico mononuclear (Figura 3).

Vía lítica del complemento.

En esta vía confluyen las rutas clásicas, de la lectina y alternativa. Se caracteriza por formar el complejo final con capacidad citolítica propia de la cascada del complemento (Figura 9).

Se inicia con la escisión de C5 en dos componentes, C5b y C5a por acción de los productos finales de la vía clásica y de la lectina. Como consecuencia, miles de fragmentos de C5b se unen a la membrana, y cada uno de ellos capta desde la fase fluida circundante los fragmentos C6 y C7, que ya adquieren actividad quimiotáxica y de fijación a membranas.

Si al complejo C5b67 se une la fracción C8, el complejo C5b678 adquiere capacidad citolítica gracias a que C8 modifica su configuración espacial para ofrecer zonas hidrofóbicas que facilitan su inserción en la membrana. Este complejo adquiere capacidad para interactuar con el factor C9 formando el complejo C5b6789. Este complejo recibe el nombre de complejo de ataque a la membrana (MAC) (Figura 10).

La polimerización de C9 crea múltiples poros que ponen en contacto directo el medio intra y extracelular. Estos poros permiten el intercambio masivo de sales, iones y agua provocando que las bombas biológicas sean incapaces de mantener los gradientes de concentración transmembrana y, por tanto, también las diferencias de potencial. Esto significa el derrumbe osmótico y la lisis de la célula (Figura 11).

Receptores para factores del complemento

Muchas de las funciones del complemento se llevan a cabo tras la unión de fragmentos de algunos factores del complemento a receptores presentes en la superficie de algunas células.

Funciones del complemento

El complemento posee la función esencial de reconocer y eliminar microorganismos, para lo cual actúan como parte de la respuesta inmune innata o potenciando la acción de los anticuerpos en la respuesta adaptativa humoral. Destacan las funciones de:

1. Acción citolítica del complemento. La lisis directa de un gran número de bacterias, conocida como citotoxicidad dependiente del complemento, se desarrolla por los cambios electrolíticos y osmóticos que producen los miles de poros formados por el complejo de ataque a la membrana (MAC).

2. Acción facilitadora de la fagocitosis. Algunos factores tras su activación, se asientan de forma estable sobre la superficie de gérmenes y células quedando así opsonizado un término que etimológicamente significa “marcado para ser comido”.

Los factores del complemento que llevan a cabo este marcaje se llaman opsoninas y entre ellas se encuentran C1q, C3b, C5b67, C5b6789, o productos de degradación del complemento que quedan igualmente unidos a la superficie celular como iC3b, C3d y C3dg. El reconocimiento, fagocitosis y destrucción intracelular de los gérmenes portadores de opsoninas en su superficie, lo llevan a cabo distintos tipos de células que poseen receptores para dichas opsoninas. Entre los recepto res de complemento (CR) involucrados en el reconocimiento de opsoninas destacan CR1, CR3, CR4 y C1qR.

3. Acción anafilotóxica del complemento. En algunos de los pasos de las vías del complemento se liberan pequeños fragmentos, como C3a, C4a y C5a, que poseen funciones inductoras de inflamación por su acción estimulante de células cebadas. De esta manera, cuando se liberan provoca una vasodilatación y por consiguiente un aumento de la permeabilidad del vaso, lo que facilita la llegada de más fagocitos y factores del complemento desde la sangre.

4. Acción quimiotáctica del complemento. Ciertos factores, como el C5a, liberados en las reacciones del complemento, poseen la capacidad de atraer células al foco inflamatorio (quimiotaxis).

5. Aclaramiento de inmunocomplejos. Los eritrocitos, mediante su receptor CR1 y a través del factor C3b unido a inmunocomplejos circulantes, hacen que éstos sean eliminados desapareciendo su peligrosidad para el organismo. Este proceso ocurre en el hígado o bazo. Así, a su paso por el hígado o el bazo, los macrófagos de estos órganos, mediante sus receptores CR1, CR3 o CR4, unen los inmunocomplejos a través de C3b (o mediante receptores para Fc a través de IgG) y los fagocitan quedando libres los eritrocitos para captar nuevos inmunocomplejos. Como el hematíe es la partícula celular más abundante de la sangre es fácil entender la eficiencia de este mecanismo. (Figura 13.13)

6. Estimulación de la respuesta inmune humoral. Los linfocitos B poseen un receptor (CR2) para varios subproductos del complemento, entre ellos el C3d. Cuando una bacteria opsonizada con C3d es reconocida por los anticuerpos de superficie de un linfocito B, esta célula recibe las dos señales que necesita para activarse: una señal por sus anticuerpos de membrana y otra por el receptor para C3d.

Regulación del Sistema de Complemento.

Dado el gran potencial destructivo del sistema del complemento, éste debe de estar estrechamente regulado. De lo contrario podría dañar las células autólogas del individuo donde asienta. El mecanismo más simple de regulación es la baja concentración y labilidad de muchos de sus factores, pero también existen elementos que actúan regulando la cascada del complemento en distintos puntos estratégicos. Los principales puntos de acción de estos factores actúan inhibiendo el C1, el C4, el C3 o el MAC.

En la inhibición del C1 interviene el inhibidor de la C1 esterasa (C1inh) que bloquea la formación de C3b convertasa de la vía clásica. En los casos de deficiencia en C1inh se forma C2-Kinina que es un potente vasodilatador y aumenta la permeabilidad vascular. Esto produce la extravasación de líquidos causante del edema angioneurótico hereditario.

La inhibición de C4 y de C3 se produce por varios elementos, entre los que destacan el DAF (factor acelerador de la degradación) y la MPC (cofactor proteínico de membrana). Estos se encuentran ampliamente distribuidos en células inmunes y no inmunes. Entre los inhibidores del MAC se encuentran el CD59 y el HRF (factor de restricción homóloga) que se caracterizan junto con DAF de inhibir la lisis de las células del propio organismo donde asientan. En la enfermedad hemoglobinuria paroxística nocturna hay un defecto congénito de estos factores, produciéndose una anemia debido a la lisis de los hematíes, frecuentemente durante la noche. Esto determina, por tanto, un mecanismo rudimentario de discriminación entre lo propio y lo extraño.

Lógicamente, los gérmenes no presentan en sus membranas moléculas reguladoras de la autolisis por lo que son susceptibles de ser destruidos cuando se activa el complemento. Sólo en algunos gérmenes la simple presencia de una cápsula puede ser un mecanismo de resistencia al complemento y en otros se han visto proteínas de membrana que impiden el desarrollo del MAC. Un caso especial es lo que ocurre con algunos animales de presa que causan la muerte de sus víctimas inyectándoles productos que activan el sistema del complemento. Por ejemplo, el factor de veneno de cobra que es un análogo del factor del complemento C3b provoca una activación masiva del complemento causando la muerte en pocos minutos.

- INMUNOADHERENCIA

Según el Dr. Nieto García (s/f) consiste en la fijación, en la superficie de glóbulos rojos humanos lavados, no sensibilizados, de microbios, aislados o en masas. Este fenómeno se produce en presencia de anticuerpos específicos del microbio y del complemento, y aumenta la fagocitosis de los microbios por los leucocitos. En términos más generales, puede fijar diversos complejos antígenos (soluble o figurado), anticuerpos, complemento en la superficie de partículas tales como hematíes, plaquetas, granos de sílice o de almidón, entre otros.

Por otro lado, Divo (1985), afirma que la inmunoadherencia refiere a que el complejo antígeno – anticuerpo – complemento, se adhiere a glóbulos rojos de monos o a otras partículas no sensibilizadas (levaduras, plaquetas, coloides orgánicos). Se ha demostrado con anticuerpos para T. pallidum, S. typhosa, S. aureus, Leptospira sp., y otros microorganismos, siendo una prueba de determinación muy sensible.

- MOLÉCULAS QUE MEDIAN LA ADHERENCIA Y LA SEÑALIZACIÓN

La adhesión intercelular y la de células con componentes de la matriz extracelular son fenómenos que tienen un papel clave en la organización general de los seres vivos multicelulares. La embriogénesis, la remodelación de tejidos, la cicatrización y la migración de células dependen de moléculas que se expresan en la membrana celular y que permiten la adhesión reversible y selectiva de los diversos elementos celulares entre sí y de éstos con los componentes de la matriz extracelular. Así, la integridad y organización general de los diversos tejidos y órganos de un individuo dependen de la adecuada interacción entre los elementos que los componen. A las moléculas que participan en estas funciones de interacción se les conoce como moléculas de adhesión celular. En la Figura 1se muestra una imagen de linfocitos adheridos a endotelio vascular.

Fuente: Sánchez y González (s/f)

Las moléculas de adhesión celular tienen un papel muy importante en la fisiología de las células inmunes: linfocitos, monocitos/macrófagos y granulocitos. Asimismo, estas moléculas son las responsables de la interacción que se establece entre las células del torrente sanguíneo y las células endoteliales y por lo tanto ejercen un papel clave tanto en fenómenos normales (por ejemplo el tráfico de células linfoides y la hemostasia), como patológicos (por ejemplo inflamación, trombosis, metástasis de células tumorales). Una función de las moléculas de adhesión celular que es de gran importancia en el sistema inmune es la de permitir la interacción entre leucocitos, fenómeno indispensable en la generación de la respuesta inmune; asimismo, los fenómenos de citotoxicidad y de migración de leucocitos hacia sitios de inflamación dependen de interacciones celulares mediadas por moléculas de adhesión celular.

Las moléculas de adhesión celular son múltiples y se han clasificado en diversos grupos de acuerdo a semejanzas estructurales y funcionales. Estos grupos son denominados familias o superfamilias, dependiendo de cuán estrecha sea la similitud entre los diversos miembros de un grupo en particular. La mayor parte de las moléculas de adhesión celular se han incluido en las siguientes familias y superfamilias:

Familia de las selectinas
Familia de las integrinas
Superfamilia de las inmunoglobulinas
Mucinas
Cadherinas
Otros receptores de adhesión.

- Selectinas: Las selectinas son receptores de adhesión que se caracterizan por poseer una estructura muy conservada, la cual incluye a un dominio tipo lectina, un dominio tipo factor de crecimiento epidérmico, dos o más dominios tipo proteína reguladora del complemento, una región transmembranal y una región intracitoplásmica corta en el extremo carboxilo terminal (Figura 2). Se han identificado a tres miembros de esta familia, los cuales corresponden a los antígenos de diferenciación leucocitaria CD62L (L-selectina), CD62P (P-selectina) y CD62E (E-selectina); estas tres moléculas reconocen y se unen, a través de su dominio tipo lectina, a diversos oligosacáridos, los cuales están usualmente conjugados con proteínas transmembranales. Los carbohidratos que parecen interaccionar más fuertemente con las selectinas corresponden a las formas sializadas y fucosiladas del tetrasacárido Lewis x (sLex) y su isómero, Lewis a (sLea).

Fuente: Sánchez y González (s/f)

La selectina L (CD62L) se expresa constitutivamente en la membrana de granulocitos, monocitos y la mayoría de los linfocitos de sangre venosa periférica; al activarse estas células, la mayor parte de la selectina L es eliminada de la membrana mediante un mecanismo enzimático, el cual genera una forma soluble de la molécula, que es liberada al medio extracelular. La selectina P (CD62P) se expresa constitutivamente pero es almacenada en gránulos intracitoplásmicos de plaquetas y células endoteliales; al activarse estas células la selectina P es translocada a la membrana plasmática, permitiendo la interacción con sus ligandos. Por último, la selectina E (CD62E) no se expresa de nuevo en células endoteliales, como consecuencia de la inducción de la expresión del gen correspondiente durante la activación celular; esta inducción es generalmente consecuencia del efecto de lipopolisacáridos bacterianos o de citocinas tales como interleucina‑1 o factor de necrosis tumoral‑alfa.

- Integrinas: La familia de las integrinas comprende a un grupo amplio de moléculas heterodiméricas constituídas por dos subunidades polipéptidicas transmembranales denominadas cadenas alfa y beta (Figura 3). Las diferentes subfamilias de integrinas se forman de acuerdo a la cadena beta que poseen, la cual puede asociarse en una forma restringida con diferentes cadenas alfa. Hasta el momento se han identificado a 16 cadenas alfa y 8 cadenas beta, las cuales dan lugar a 21 integrinas diferentes (Figura 4). Las subfamilias que tienen un papel importante en los fenómenos de migración leucocitaria corresponden a las integrinas beta-1, beta-2, beta-3 y beta-7. Una proporción importante de las cadenas alfa y beta de integrinas corresponden a antígenos de diferenciación leucocitaria, pero usualmente solo las integrinas beta-2 son con frecuencia designadas con la nomenclatura correspondiente a esos antígenos (beta2=CD18, alfaL=CD11a, alfaM=CD11b y alfaX=CD11c).

Fuente: Sánchez y González (s/f)

La integrinas beta-1 se expresan en la mayor parte de las células del organismo, con la notable excepción de los granulocitos; de éstos, solamente los eosinófilos expresan el heterodímero alfa-4/beta-1, en tanto que en los basófilos y los neutrófilos es indetectable la presencia de estas integrinas. Por otra parte, los linfocitos expresan diversas integrinas beta-1 y algunas de éstas incrementan significativamente su expresión días después de que estas células se han activado; por esta razón, estas moléculas se han denominado también como antígenos de activación tardía de linfocitos o moléculas VLA (Very Late Activation antigens). Las integrinas beta-2 se denominan también integrinas leucocitarias debido a que se expresan preferencialmente en células mieloides (granulocitos y monocitos); sin embargo, la molécula LFA‑1 (alfaL/beta2) se expresa tanto en células mieloides como linfoides. Por último, los 2 miembros de la subfamilia de las integrinas beta-7, los heterodímeros alfa4/beta7 y alfaE/beta7 se expresan principalmente en linfocitos que se localizan preferencialmente en las placas de Peyer, lámina propia y el epitelio intestinal.

Las cadenas a de la integrinas corresponden a glicoproteínas cuyo peso molecular (120‑180 kD) es mayor que el de las cadenas beta (90‑110 kD), a las cuales están asociadas en forma no covalente. En su extremo amino terminal, estas cadenas a poseen 7 u 8 regiones homólogas (dominios tipo integrina), de las cuales 3 ó 4 pueden unir cationes divalentes (Ca2+, Mg2+, Mn2+). La presencia de estos cationes ejerce un papel clave en la función adherente de las integrinas. Las cadenas beta son glicoproteínas transmembranales que poseen regiones muy conservadas en la porción extracelular, las cuales parecen formar parte del sitio de interacción con el ligando. Estas cadenas también poseen regiones ricas en cisteína, a partir de las cuales se forman puentes disulfuro intracatenarios, uno de ellos con la región amino terminal de la cadena polipeptídica. El sitio de combinación con el ligando está formado por regiones de las dos cadenas polipeptídicas, aunque es conveniente mencionar, que la especificidad de la interacción con el ligando está determinada principalmente por la cadena alfa.

Integrinas y transmisión de señales. Las integrinas poseen una región intracitoplásmica relativamente corta que por sí misma no genera señales de activación. Sin embargo, es evidente que la interacción de las integrinas con sus ligandos resulta en la generación de señales que son de importancia en la activación, diferenciación y proliferación celular. Lo anterior se explica por el hecho de que la porción intracelular de las integrinas está asociada con diversos componentes del citoesqueleto. Las integrinas muestran una localización preferencial en ciertas regiones de la membrana denominadas complejos de adhesión focal; en estos sitios, la porción intracelular de las integrinas se asocian con las proteínas talina y actinina‑alfa, las cuales a su vez interaccionan con otros componentes del citoesqueleto tales como vinculina, paxilina, tensina y actina (Figura 5). A estos complejos de adhesión focal se asocian también diversas proteínas intracelulares involucradas en la generación de señales de activación tales como la cinasa de adhesiones focales o FAK (Focal Adhesion Kinase), proteina‑tirosina cinasas (Src, Csk), cinasas de serina/treonina (PKC o proteina cinasas C), cinasas de fosfolípidos (PI‑3K, PIP‑5 cinasa) y posiblemente GTPasas de bajo peso molecular (Ras, Rho). La activación de estas enzimas induce a su vez la activación de otras enzimas (fosfolipasa C, MAP cinasa), lo que finalmente resulta en fenómenos tales como la reorganización del citoesqueleto o la inducción de la expresión de diversos genes. Es necesario mencionar aquí que las señales intracelulares generadas a través de las integrinas pueden tener un efecto sinérgico con las inducidas a través de otros receptores celulares y que en conjunto resultan finalmente en activación, proliferación y diferenciación celular. Por tanto, las integrinas participan activamente no sólo en fenómenos de adhesión celular sino que también están involucradas en otra serie de fenómenos clave en la fisiología celular. De lo anterior, se puede concluir que las integrinas efectivamente sirven como una vía de integración (de ahí su nombre) entre el medio intra y extracelular.

Fuente: Sánchez y González (s/f)

Superfamilia de las inmunoglobulinas. Algunos miembros de la superfamilia de las Ig (ICAM‑1, ICAM‑2, VCAM‑1 y PECAM) están implicados en fenómenos de adhesión de leucocitos a células endoteliales y su subsiguiente migración. El receptor de adhesión ICAM‑1 interviene además en fenómenos de co‑estimulación de células inmunes y de adhesión entre leucocitos y entre éstos y células diana (fenómenos de citotoxicidad). Otros miembros de la superfamilia de las Ig tienen también un papel importante en la adhesión inter‑leucocitaria, generación de señales de co‑estimulación (por ej. ICAM‑3, CD2...) en la interrelación de las células presentadoras de antígenos y los linfocitos, pero no participan de forma importante en la migración leucocitari.

Fuente: Sánchez y González (s/f)

Moléculas de adhesión intercelular (ICAMs). Las moléculas de adhesión intercelular (ICAMs) involucradas en la interacción leucocito‑endotelio corresponden a glicoproteínas que poseen dos (ICAM‑2) o cinco (ICAM‑1) dominios tipo inmunoglobulina, una región transmembranal y una porción intracitoplásmica corta. Los dos dominios más extracelulares son lo que determinan la interacción de ICAM‑1 y ‑2 con la integrina leucocitaria LFA‑1 (alfa_L/beta₂), en tanto que la interacción de ICAM‑1 con el heterodímero alfa_M/beta₂ parece estar mediada por el tercer dominio de esta molécula. La porción intracelular de las moléculas de adhesión intercelular posee residuos de serina, treonina y tirosina, los cuales son fosforilados durante la activación celular. Al igual que en el caso de las integrinas, los ICAMs están asociadas al citoesqueleto y participan, al interaccionar con su ligando, en la generación de señales intracelulares de activación.

Receptor de adhesión ICAM‑1 (CD54). Este receptor se puede detectar en diversas células del organismo (leucocitos, queratinocitos, células endoteliales, entre otros). En condiciones basales, la mayor parte de estas células muestran una expresión débil o nula de ICAM‑1, pero bajo condiciones de activación celular, tanto células leucocitarias como endoteliales presentan una fuerte expresión de esta molécula.

Receptor de adhesión ICAM‑2 (CD102). En contraste con lo anterior, ICAM‑2 (CD102) muestra un patrón de expresión más restringido (células endoteliales, algunos leucocitos, plaquetas) y su nivel de expresión no se modifica con la activación celular. Se ha encontrado que LFA‑1 interacciona con mayor afinidad con ICAM‑1 que con ICAM‑2, por lo que aún bajo condiciones de baja expresión, ICAM‑1 podría tener un papel relevante en determinados procesos fisiológicos.

Molécula VCAM‑1 (CD106). Esta molécula se expresa en la membrana de células endoteliales activadas. Se han detectado diversas formas de la molécula, con 6, 7 y 8 dominios tipo Ig, e incluso una con solo 3 y asociada a la membrana a través de una unión tipo glicosilfosfatidilinositol (GPI). Todas estas formas interaccionan con la integrina alfa4/beta1, aunque no con la misma afinidad. Como ya se ha mencionado, VCAM‑1 interacciona también con el heterodímero alfa4/beta7, pero esta interacción parece ser de menor afinidad y no es claro que ocurra con todas las diferentes isoformas de VCAM‑1.

Receptor de adhesión PECAM‑1 (CD31). Este receptor posee seis dominios tipo Ig y se expresa en leucocitos, plaquetas y células endoteliales. Las moléculas de CD31 de una célula interaccionan con las expresadas por otras células (interacción CD31:CD31 o interacción hemofílica) y al parecer también con la integrina alfa_v/beta₃, atribuyéndosele a dicha interacción un posible papel en procesos de angiogénesis. En las células endoteliales CD31 tiende a localizarse en los sitios de contacto célula‑célula y se piensa que puede intervenir en el control de la permeabilidad vascular y la migración transendotelial de leucocitos. La interacción de CD31 con sus ligandos parece dar lugar a la generación de señales intracelulares importantes en la activación de integrinas beta₁ y beta₂.

Otras moléculas de adhesión.

Molécula CD44. Esta molécula corresponde a un proteoglicano que se expresa en diversas células del organismo. Se han detectado múltiples isoformas de CD44 y al menos 5 de éstas se expresan en leucocitos. CD44 interacciona con ácido hialurónico, así como con colágeno, laminina y fibronectina. Existen datos que indican que la avidez de CD44 por sus ligandos es también variable y que esta molécula pudiese tener un papel importante en la migración de leucocitos del torrente sanguíneo hacia sitios de inflamación; también es posible que CD44 participe en la recirculación de células linfoides en condiciones fisiológicas. Por último existe información que sugiere que las moléculas de CD44 expresadas por células endoteliales poseen la capacidad de captar factores quimiotácticos (principalmente quimiocinas) los cuales activarían a los leucocitos que estuviesen interaccionando con células endoteliales.

Receptor de adhesión VAP‑1 (Vascular Adhesion Protein‑1). Esta molécula e expresa preferencialmente en el endotelio cuboidal de las vénulas de órganos linfoides, con la excepción del tejido linfoide asociado al intestino. En los sitios con infiltrado inflamatorio crónico (por ejemplo. en la membrana sinovial de la artritis reumatoide), se forman también vasos sanguíneos con endotelio cuboidal, los cuales igualmente expresan VAP‑1. Aunque el ligando de VAP‑1 no se conoce, la distribución anatómica de esta molécula sugiere que está involucrada en la recirculación de linfocitos a tejidos linfoides y sitios con inflamación crónica.

Molécula denominada L‑VAP‑2 (Lymphocyte‑Vascular Adhesion Protein‑2). Esta molécula ha sido solo parcialmente caracterizada y corresponde a una proteína de 70 kDa que se expresa en algunas vénulas de diversos tejidos, linfoides y no linfoides. L‑VAP‑2 se expresa también en algunos linfocitos B y T CD8+ y parece mediar la adhesión entre éstas células y endotelio.

MECANISMO DE INFLAMACIÓN

Según Celada y Peña (s/f), inicialmente, en la inflamación aguda se acumulan predominantemente los leucocitos neutrófilos polimorfonucleares y en las fases tardías, los monocitos y macrófagos. Hay tres fases para el reclutamiento de las células en la región dañada, es decir, la extravasación o salida de las células desde la luz del vaso al espacio intersticial. Normalmente las células ocupan la parte central del torrente sanguíneo teniendo muy poco contacto con el endotelio. Al aumentar la permeabilidad vascular, el flujo sanguíneo se enlentece, lo que permite a los leucocitos acercarse al endotelio vascular. Este proceso se denomina marginación y se debe a los cambios hemodinámicos producidos en la inflamación. Los leucocitos escapan del torrente circulatorio mediante un movimiento ameboide activo.

Cuando los leucocitos entran en contacto con la célula endotelial, proyectan pseudópodos y migran por la superficie hasta que detectan una unión celular interendotelial. Durante su paso desde la luz vascular al tejido extravascular, el leucocito rompe las uniones interendoteliales y la membrana basal probablemente a través de la secreción de colagenasa. El tipo de leucocito que migra depende mucho del tiempo que dura la inflamación y del tipo de estímulo.

En la mayoría de los casos, en la inflamación aguda los neutrófilos son las células predominantes durante las primeras 24 horas. Estas células empiezan a acumularse en los primeros minutos tras la lesión, mientras que los monocitos y macrófagos se acumulan más tarde, tras 24 horas. Después de la extravasación, los leucocitos migran en los tejidos a los lugares donde se ha producido la lesión mediante el proceso de quimiotaxis.

Células que intervienen en la inflamación.

En la inflamación intervienen multitud de células pero entre ellas destacan los granulocitos neutrófilos y los fagocitos mononucleares. La vida de los neutrófilos es muy corta, sólo de 3 a 4 días. Algunos de los productos de los gránulos son bactericidas, mientras que otros son capaces de degradar la matriz proteica extracelular.

Muchos de los neutrófilos mueren en los lugares de inflamación liberando los enzimas que pueden dañar las células o las proteínas de la matriz extracelular. Los fagocitos mononucleares se diferencian en prácticamente todos los tejidos del organismo de distinta manera, según el tejido que ocupan, dando lugar a macrófagos. Los macrófagos tienen una producción autocrina de factores de crecimiento tales como el GM-CSF o el M-CSF que hacen que proliferen localmente en los tejidos. Para llevar a cabo sus funciones, los macrófagos necesitan ser activados por el IFN-gama.

Moléculas que intervienen en la inflamación

Además de las células directamente implicadas en la inflamación, como son los neutrófilos, macrófagos y linfocitos, los basófilos, mastocitos, plaquetas y células endoteliales también producen mediadores químicos. Hay dos tipos, los mediadores tisulares y los mediadores plasmáticos de la inflamación.

Mediadores tisulares de la inflamación. La activación de los mastocitos, basófilos y plaquetas estimula el metabolismo del ácido araquidónico con la consiguiente síntesis de prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos. La histamina y la serotonina, segregadas por mastocitos, basófilos y plaquetas, producen vasodilatación y aumentan la permeabilidad vascular. El PAF es un complejo lisofosfolípido-acetilado que induce la agregación plaquetaria y la degranulación. Además, aumenta la permeabilidad vascular, induce la adhesión leucocitaria y estimula la síntesis de derivados del ácido araquidónico.

Estos derivados incluyen las prostaglandinas y los leucotrienos. El ácido araquidónico es un ácido graso derivado del ácido linoleico que se encuentra en la membrana celular y bajo estimulación puede ser liberado al exterior de la célula por una fosfolipasa. El óxido nítrico se produce por las células endoteliales, macrófagos y neuronas del cerebro.

Mediadores plasmáticos de la inflamación. El factor XII de la coagulación (Factor Hageman) se activa por superficies extrañas cargadas negativamente, tales como la membrana basal, enzimas proteolíticos o lipopolisacáridos. Una vez activado, el factor XII puede activar el sistema de la coagulación, el de la fibrinolisis y el de las kininas-kalicreína.

Manifestaciones sistémicas de la inflamación.

Las manifestaciones sistémicas se conocen de forma colectiva como respuesta de la fase aguda (acute phase response). Al llegar un agente que produzca una lesión hay un ajuste rápido en la composición de las proteínas plasmáticas y la concentración de algunas aumenta, mientras que la de otras disminuye. Una de las que aumenta es la proteína C reactiva, que funciona como opsonina de bacterias, la alfa-2-macroglobulina y otras antiproteinasas, el fibrinógeno del sistema de la coagulación y el amiloide sérico A, cuya función se desconoce. La albúmina y la transferrina disminuyen. La mayoría de estos cambios se producen por alteraciones en la síntesis de estas proteínas por los hepatocitos. La inflamación produce fiebre a través de pirógenos externos (endotoxina generalmente) que estimulan la producción de pirógenos endógenos como la IL-1 o el TNF.

Estas citocinas actúan sobre el hipotálamo anterior, donde se encuentra el termostato central del organismo e inducen la producción de PGE2 que hace aumentar la temperatura corporal. Además, en la sangre periférica se puede observar una leucocitosis, es decir, un aumento del número de leucocitos (dos o tres veces). Este aumento se debe sobre todo a los neutrófilos, entre los que aparecen algunas formas inmaduras (cayados).

Reparación de la inflamación

En la inflamación se produce una destrucción de las células del parénquima y de las del estroma. El tejido lesionado se repara mediante tejido conectivo que va a producir la fibrosis y la escarificación. En este proceso intervienen los componentes siguientes:

Formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis).
Migración y proliferación de fibroblastos.
Depósito de matriz extracelular.
Maduración y organización del tejido fibroso (remodelación). El proceso de reparación empieza a las 24 horas tras la lesión. Los fibroblastos y las células del endotelio vascular comienzan a proliferar formando el tejido de granulación.

DESARROLLO ANORMAL DEL SISTEMA INMUNITARIO

Inmunodeficiencias primarias

Son enfermedades en general poco frecuente, que en su mayoría aparecen en la infancia y tienen un componente genético importante, habiéndose definido en muchas de ellas el modo de herencia y la localización cromosómica de la alteración.

Específicas

En ellas se afecta la parte específica de la respuesta inmunitaria (aquella capaz de reconocer al antígeno): los linfocitos T o B, o los anticuerpos.

Inmunodeficiencias predominantemente de anticuerpos

Si se afecta sólo la producción de anticuerpos hablamos de una inmunodeficiencia humoral, que puede afectar únicamente a la producción de anticuerpos de la clase IgA (déficit selectivo de IgA), a la producción de IgA e IgG (Síndrome de Hiper IgM) o a todas las clases de inmunoglobulinas (agammaglobulinemia ligada al sexo e inmunodeficiencia variable común). Son las más frecuentes dentro de las inmunodeficiencias específicas (especialmente el déficit aislado de IgA), y también las menos graves y las que mejor responden al tratamiento.

Inmunodeficiencias combinadas

En ellas se afectan los linfocitos B y T. Se presentan prácticamente desde el nacimiento con infecciones graves que ponen en peligro la vida, falta de desarrollo, linfopenia e hipogammaglobulinemia. Pueden confundirse con el SIDA trasmitido por la madre, debiéndose investigar por PCR la presencia de genoma viral. Las más frecuentes son las diversas formas de inmunodeficiencias combinadas severas (SCID). Entre ellas cabe mencionar:

SCID ligada al cromosoma X: debida a una mutación en la cadena gamma del receptor de la IL-2. Casi siempre se presenta con cifras normales de linfocitos B circulantes.
Déficit de adenosina deaminasa (ADA): debida a mutaciones o delecciones en el gen que codifica para este enzima.
Déficit de purina-nucleosido fosforilasa (PNP). También debida a defectos en el gen que codifica para el enzima PNP. En ambos defectos enzimáticos la acumulación de metabolitos tóxicos afecta a los linfocitos impidiendo su proliferación; pero mientras que en el defecto de ADA se afectan tanto los linfocitos T como B, en el defecto de PNP se afectan preferentemente los linfocitos T.
Déficit de HLA clase II: Al faltar estas moléculas el reconocimiento del antígeno por los linfocitos T CD4+ no se puede realizar. El número total de linfocitos es normal pero las células T CD4+ están disminuidas, así como la producción de anticuerpos y las inmunoglobulinas del suero.
Disgenesia reticular: Producida por la falta de diferenciación de las células progenitoras de la médula ósea hacia células linfoides y mieloides, por lo que además de linfopenia se observa neutropenia y trombocitopenia. La muerte suele ocurrir en este caso pocos días después del nacimiento.

Inmunodeficiencias asociadas a otros defectos

En algunas enfermedades la inmunodeficiencia no es más que uno de los componentes del proceso:

Síndrome de Wiskott-Aldrich: Caracterizado clínicamente por inmunodeficiencia, eczema y trombocitopenia. Aparecen alteraciones en el citoesqueleto de los linfocitos T y de las plaquetas. Se conoce el gen defectuoso presente en el brazo corto del cromosoma X, que ha sido clonado y codifica para una proteína de 501 aminoácidos (WASP), pero la función de esta proteína aún se desconoce.
Ataxia-telangiectasia: Es un trastorno autosómico recesivo caracterizado por ataxia cerebelosa progresiva, dilataciones vasculares (telangiectasias) y una extrema sensibilidad a las radiaciones ionizantes que junto con una incidencia muy elevada de cáncer parecen depender de un defecto en los mecanismos de reparación del DNA.
Anomalía de Di George: Caracterizado por la aparición de múltiples anomalías en el desarrollo de la tercera y cuarta bolsa faríngea (aplasia del timo y las paratiroides y anomalías cardiovasculares severas).

Inespecíficas

Estas pueden ser por defecto del sistema del complemento o de células fagocíticas principalmente:

Deficiencias del sistema del complemento. Se han descrito defectos en prácticamente todos los componentes del sistema del complemento, aunque son poco frecuentes. Todos tienen una herencia autosómica recesiva, y los heterocigotos pueden ser reconocidos por tener la mitad de los niveles normales del componente afectado. Tanto en el caso de los defectos de los primeros componentes de la vía clásica (C1q, C1r, C4 y C2), como en los defectos de los últimos (C5, C6, C7, C8 y C9) no se observa un aumento en el número de infecciones o el incremento es escaso, lo que indica que la vía clásica no es indispensable, y que la parte terminal de la cascada tampoco es esencial, existiendo una protección aceptable con la activación del C3 por cualquiera de las dos vías.

Defectos de las células fagocíticas. Además de las neutropenias, que pueden tener diversas causas, existen diversos defectos de las células fagocíticas (en general muy poco frecuentes) que pueden afectar a los fagocitos polimorfonucleares o mononucleares. En la enfermedad granulomatosa crónica existe un defecto de la capacidad para producir la muerte intracelular de los microorganismos fagocitados al no producirse intermediarios reactivos del oxígeno.

En la enfermedad de Chediak-Higashi los lisosomas son deficientes en elastasa y catepsina G. Más frecuentes son los defectos de moléculas de adhesión de los leucocitos. Son debidos a la biosíntesis anormal de la cadena ß (CD18) común para el receptor del iC3b, el receptor del C3dg denominado p150/95 y la molécula de adhesión de los fagocitos y de los linfocitos T, LFA-1. Se hereda de forma autosómica recesiva y su expresión fenotípica es variable, pudiendo expresar desde el 1% de las moléculas de adhesión normales (casos severos) hasta el 10% (fenotipo moderado). Estos enfermos tienen con frecuencia infecciones en la piel, periodontitis y fístulas perianales o intestinales. La deficiencia de mieloperoxidasa, que es uno de los enzimas más abundantes en los leucocitos polimorfonucleares, tampoco es demasiado rara, pero cursa en general sin sintomatología.

Inmunodeficiencias secundarias

La respuesta inmunitaria puede afectarse secundariamente por numerosos factores. La afectación es en general difusa, aunque suele predominar el defecto de la respuesta celular, y de intensidad muy variable dependiendo del proceso primario. En el tercer mundo la malnutrición es la causa más frecuente de inmunodeficiencia.

En países desarrollados lo son las enfermedades metabólicas, los tumores, las enfermedades infecciosas y diversos tratamientos (drogas citotóxicas y corticosteroides fundamentalmente). Entre los tumores, aunque en todos los casos de cáncer se acaba produciendo una inmunodeficiencia secundaria, aquellos que afectan a las células del propio sistema inmunitario (leucemias y linfomas) son los que ocasionan un trastorno más grave de la respuesta.

Numerosas infecciones, desde la lepra lepromatosa al paludismo producen un trastorno de la respuesta inmunitaria, pero son sin duda las infecciones por virus las que lo afectan más frecuentemente y con mayor intensidad. Aunque el prototipo ha sido siempre el sarampión, en la actualidad la infección por el HIV es la que supone un riesgo más importante, dada su frecuencia y su capacidad para producir una inmunodeficiencia (SIDA) que acaba con la vida del enfermo (Gómez de la Concha, s/f).

INMUNIZACIONES

Se denomina inmunización o vacuna al proceso para iniciar o aumentar la resistencia frente a una enfermedad infecciosa. La respuesta inmune protege al cuerpo contra la enfermedad. Los niños nacen con una inmunidad natural contra la enfermedad gracias a la transmisión de anticuerpos de la madre al feto a través de la barrera placentaria. Esta inmunidad se mantiene durante el periodo en que los niños son amamantados al pecho.

La vacunación es un medio de desencadenar la inmunidad adquirida. Esta es una forma especializada de inmunidad que aporta protección duradera contra antígenos específicos, responsables de ciertas enfermedades. Se administran dosis pequeñas de un antígeno (como por ejemplo virus muertos o debilitados) con el fin de activar la memoria inmune (mecanismo complejo, en el que intervienen células especializadas de la sangre que son capaces de reconocer el antígeno y responder rápidamente a su presencia).

La memoria inmune permite al cuerpo reaccionar rápida y eficientemente a la exposición futura a gérmenes, toxinas u otros. antes de que puedan causar daño (el cuerpo construye una defensa ante la enfermedad). La vacunación es uno de los mejores medios para protegerse contra muchas enfermedades contagiosas.

Actualmente hay cuatro tipos diferentes de vacunas disponibles:

1. Virus vivos pero debilitados (atenuados). Se usan en la vacuna de la polio oral y en la vacuna triple vírica (sarampión - rubeola - paperas).

2. Virus o bacterias muertos (inactivados). Por ejemplo, en la vacuna de la tosferina se utilizan bacterias inactivadas.

Las vacunas toxoides contienen una toxina producida por bacterias o virus. Por ejemplo, las vacunas del tétanos y la difteria son de este tipo. Las vacunas biosintéticas contienen sustancias sintéticas (hechas por el hombre). Por ejemplo, el Hib (Haemophilus influenzae tipo B) es una vacuna biosintética que contiene dos antígenos que se combinan para formar una molécula "conjugada" que incita al sistema inmune a producir anticuerpos efectivos contra esa enfermedad.

Ingrese en el siguiente enlace para conocer el Esquema Actual de Inmunizaciones a Nivel Nacional:

http://www.ipasme.gob.ve/phocadownload/Esquema_actual_inmunizacion.pdf

PATOLOGÍAS

CIGOMICOSIS

(Ficomicosis)

“Cigomicosis” es un término que abarca a una enfermedad polimórfica de causa múltiple, causada por mohos de crecimiento rápido de la clase Zygomycetes. Las infecciones por microorganismos de los órdenes Mucorales o Entomophthorales presentan características epidemiológicas, clínicas e histopatológicas distintas y bien definidas. La diferencia entre ellas, fundamentalmente histopatológica, es el material eosinófilo alrededor de las hifas, o reacción de Spendore – Hoeppli, que se observa en la entomoftoramicosis.

Infecciones por Mucorales

1. Descripción: Infecciones causadas por hongos del orden Mucorales que producen enfermedades oportunistas. Estos hongos tienen afinidad por los vasos sanguíneos y causan trombosis, infarto y necrosis tisular. La micosis tiene un curso agudo o subagudo. En las personas debilitadas, es la micosis más fulminante que se conoce. Las cuatro formas principales de la enfermedad son los tipos rinocerebral, pulmonar, digestivo y diseminado. La enfermedad subyacente influye en la vía de entrada del hongo. La forma rinocerebral constituye entre un tercio y la mitad de los casos y suele manifestarse como infección de los senos nasales o paranasales, casi siempre durante episodios de diabetes mellitus mal controlada. Pueden presentarse necrosis de los cornetes, perforación del paladar duro, necrosis de la mejilla o celulitis orbitaria, proptosis y oftalmoplejía. La infección puede penetrar en la arteria carótida interna o extenderse directamente al encéfalo y causar infarto. Los pacientes que están recibiendo inmunodepresores o desferoxamina son susceptibles a la cigomicosis en sus formas rinocerebral o pulmonar. En esta última, el hongo causa trombosis de los vasos sanguíneos pulmonares e infartos en los pulmones.

En la forma digestiva, pueden presentarse úlceras de las mucosas, o trombosis y gangrena del estómago o el intestino. La forma diseminada por lo general se manifiesta en pacientes con neoplasias malignas del sistema hematopoyético. Se han descrito casos adquiridos en hospitales.

El diagnóstico se establece por la demostración microscópica de las características hifas anchas y no tabicadas en cortes de tejidos y mediante cultivos de tejidos de biopsia. Pueden estudiarse preparados húmedos y frotis. Los cultivos por sí mismos no permiten establecer el diagnóstico porque los hongos del orden Mucorales se encuentran con frecuencia en el ambiente. Para considerarlo el agente causal de la micosis, el hongo debe sobrevivir y multiplicarse a una temperatura de 37 °C (98,6 °F).

2. Agentes infecciosos. Algunas especies de Rhizopus, en especial R. arrhizus, han causado la mayor parte de los casos de cigomicosis con cultivos positivos. Además de Rhizopus, Mucor y Absidia, se han reconocido casos de micosis en seres humanos por Rhizomucor, Apophysomyces, Cunninghamella, Saksenaea y Syncephalastrum spp.

3. Distribución. Mundial. La incidencia quizá vaya en aumento por la supervivencia más prolongada de los pacientes con inmunodepresión debida a enfermedades o medicamentos o con diabetes mellitus y algunas discrasias sanguíneas, en especial la leucemia aguda y la anemia aplástica, así como por el uso de desferoxamina para tratar la sobrecarga de aluminio o hierro en pacientes sometidos a hemodiálisis a largo plazo por insuficiencia renal.

4. Reservorio. Los miembros del grupo Mucorales son saprófitos comunes en el ambiente.

5. Modo de transmisión. Inhalación o ingestión de esporas de los hongos por individuos susceptibles. Puede haber inoculación directa en los usuarios de drogas por vía intravenosa, en los sitios de penetración de catéteres venosos y en las quemaduras cutáneas.

6. Periodo de incubación. Se desconoce. El hongo se disemina rápidamente en los tejidos susceptibles.

7. Periodo de transmisibilidad. No hay transmisión directa de persona a persona ni de los animales a las personas.

8. Susceptibilidad. La rareza de la infección en personas sanas, a pesar de la abundancia de Mucorales en el ambiente, denota una resistencia natural. El empleo de corticosteroides, la acidosis metabólica, la desferoxamina y el tratamiento inmunodepresor predisponen a la infección. La desnutrición predispone en particular a la forma digestiva.

9. Métodos de control.

A. Medidas preventivas: control clínico óptimo de la diabetes mellitus para evitar la acidosis.

B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:

1) Notificación a la autoridad local de salud: por lo general no está justificada la notificación oficial, clase 5 (véase Notificación).

2) Aislamiento: no corresponde.

3) Desinfección concurrente: aseo común. Limpieza terminal.

4) Cuarentena: no corresponde.

5) Inmunización de los contactos: no corresponde.

6) Investigación de los contactos y de la fuente de infección: por lo común no es útil.

7) Tratamiento específico: en la forma rinocerebral, es necesario el control clínico de la diabetes; han sido útiles la anfotericina B y la resección del tejido necrótico.

C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden por ser una enfermedad esporádica.

D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna.

E. Medidas internacionales: ninguna.

Infecciones por Entomoftorales

La entomoftoramicosis comprende dos entidades idénticas en términos histopatológicos: la basidiobolomicosis y la conidiobolomicosis. Estas dos infecciones se han reconocido principalmente en zonas tropicales y subtropicales de Asia, África y América Latina. No se caracterizan por causar trombosis ni infarto, por lo general no se presentan en relación con una enfermedad grave preexistente ni ocasionan enfermedad diseminada, y rara vez causan la muerte (Heymann, 2005).

ESQUISTOSOMIASIS

(Bilharziasis, fiebre por caracoles)

1. Descripción. Infección producida por duelas de la sangre (trematodos), en la cual los vermes adultos, machos y hembras, viven en las venas mesentéricas o vesicales del huésped durante todo su ciclo de vida, que dura muchos años. Los huevos producen granulomas minúsculos y cicatrices en los órganos donde se alojan o son depositados.

Los síntomas se relacionan con el número y localización de los huevos en el huésped humano. Schistosoma mansoni y S. japonicum causan fundamentalmente afección hepática e intestinal; sus signos y síntomas en fase temprana son diarrea, dolor abdominal y hepatoesplenomegalia. S. japonicum también puede causar afección del sistema nervioso central, con crisis epilépticas jacksonianas. S. haematobium provoca manifestaciones urinarias, que comprenden en fase incipiente disuria, polaquiuria y hematuria al final de la micción; en raros casos se ha descrito afección del sistema nervioso central. Las definiciones de casos recomendadas por la OMS para las zonas de endemicidad son: 1) en el caso de la esquistosomiasis urinaria, hematuria visible o reacción positiva de la tira reactiva para hematuria, o huevos de S. haematobium en la orina (caso confirmado); 2) en el caso de la esquistosomiasis intestinal, síntomas abdominales inespecíficos, sangre en las heces, hepatomegalia, con o sin esplenomegalia (caso presunto), o presencia de huevos en las heces (caso confirmado).

Los efectos más importantes son las complicaciones tardías de la infección crónica: fibrosis hepática, hipertensión portal y sus secuelas, y tal vez cáncer colorrectal en las formas intestinales; uropatía obstructiva, infección bacteriana sobreañadida, esterilidad y cáncer de la vejiga en la forma urinaria de la esquistosomiasis. Los huevos pueden ser depositados en sitios ectópicos, entre ellos el cerebro, la médula espinal, la piel, la pelvis y la región vulvovaginal.

Las larvas de algunos esquistosomas de pájaros y mamíferos pueden penetrar la piel del ser humano y causar una dermatitis conocida como cercariasis cutánea (“prurito del nadador”); tales esquistosomas no maduran en los seres humanos. Las infecciones de esa índole pueden ser prevalentes entre personas que se bañan en lagos de diversas partes del mundo. Sin embargo, se ha demostrado que la entidad clínica llamada “erupción de los bañistas del mar”, una dermatitis pruriginosa que aparece principalmente en el sitio de contacto del traje de baño con la piel, es causada por la etapa larvaria de algunas especies de medusas.

El diagnóstico definitivo de la esquistosomiasis se basa en demostrar la presencia de huevos en biopsias; en las heces por frotis directo o frotis grueso de Kato, o en la orina, al examinar el sedimento de orina filtrado con Nuclepore®. Filtrar la orina resulta especialmente útil en las infecciones por S. haematobium. Entre las pruebas inmunológicas útiles están la de inmunotransferencia, la de precipitina perioval, las pruebas indirectas de anticuerpos inmunofluorescentes y ELISA con el antígeno del huevo o del verme adulto, y el radioinmunoanálisis con antígenos purificados del huevo o del verme adulto. Los resultados positivos de las pruebas serológicas de detección de anticuerpos indican infección previa y no constituyen prueba de infección presente. En fecha más reciente, varios análisis que detectan los antígenos del esquistosoma directamente en suero u orina han resultado útiles para diagnosticar la infección presente y para evaluar la curación después del tratamiento.

2. Agentes infecciosos. Schistosoma mansoni, S. haematobium y S. japonicum son las principales especies que afectan a los seres humanos. S. mekongi, S. malayensis, S. mattheei y S. intercalatum tienen importancia solo en determinadas zonas.

3. Distribución. S. mansoni se localiza en África (incluido Madagascar); la península arábiga; Brasil, Suriname y Venezuela en América del Sur, y en algunas islas del Caribe. S. haematobium se localiza en África (incluido Madagascar) y en el Oriente Medio. S. japonicum se localiza en China, Filipinas y Sulawesi (Célebes) en Indonesia. En el Japón no se han detectado casos nuevos desde 1978, después de que se puso en marcha un programa intensivo de control. S. mekongi se presenta en la zona del río Mekong en Camboya y la República Democrática Popular Lao. S. intercalatum aparece en zonas de África occidental que comprenden Camerún, Chad, Gabón, la República Democrática del Congo y Santo Tomé. S. malayensis aparece solamente en la parte peninsular de Malasia. S. mattheei se ha notificado en África meridional.

4. Reservorio. Los seres humanos son el principal reservorio de S. haematobium, S. intercalatum y S. mansoni, aunque se ha señalado que este último se presenta en los roedores. Las personas, los perros, los gatos, los cerdos, el ganado bovino, los búfalos, los caballos y los roedores silvestres son huéspedes potenciales de S. japonicum; su importancia epidemiológica relativa varía en las distintas regiones. Al parecer, S. malayensis es un parásito de los roedores que infecta ocasionalmente al ser humano. La persistencia epidemiológica del parásito depende de la presencia de un caracol apropiado que sirva de huésped intermediario, como las especies de los géneros Biomphalaria para S. mansoni; Bulinus para S. haematobium, S. intercalatum y S. mattheei; Oncomelania para S. japonicum; Neotricula para S. mekongi, y Robertsiella para S. malayensis.

5. Modo de transmisión. La infección se contrae a partir del agua que contiene larvas de vida libre (cercarias) que se han desarrollado en los caracoles. Los huevos de S. haematobium salen del cuerpo del mamífero principalmente con la orina, en tanto que los de las demás especies lo hacen con las heces. En el agua, los huevos hacen eclosión; las larvas (miracidios) que salen de ellos penetran en el huésped adecuado, un caracol de agua dulce. Después de varias semanas, las cercarias salen del caracol y penetran en la piel de las personas, por lo regular cuando estas trabajan, nadan o vadean en el agua; llegan al torrente sanguíneo, son transportadas a los vasos sanguíneos de los pulmones, emigran al hígado, maduran y finalmente emigran a las venas de la cavidad abdominal.

Las formas adultas de S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, S. mattheei y S. intercalatum por lo común permanecen en las venas mesentéricas, en tanto que las de S. haematobium suelen emigrar por las anastomosis hasta el plexo venoso de la vejiga urinaria. Los huevos se depositan en las vénulas y escapan hacia la luz de los intestinos o de la vejiga urinaria, o bien terminan alojados en otros órganos, entre ellos el hígado y los pulmones.

6. Periodo de incubación. En las infecciones primarias, pueden presentarse manifestaciones generales agudas (fiebre de Katayama) de dos a seis semanas después de la exposición, inmediatamente antes y durante la primera oviposición. En las infecciones por S. haematobium, son raras las manifestaciones generales agudas, pero pueden presentarse.

7. Periodo de transmisibilidad. No se transmite de persona a persona; las personas con esquistosomiasis pueden diseminar la infección al expulsar huevos con la orina, las heces o ambas en masas de agua durante todo el tiempo en que sigan excretando huevos. Es común que las infecciones por S. mansoni y S. haematobium en los seres humanos duren más de 10 años. Los caracoles infectados liberan cercarias toda su vida, la cual puede durar desde varias semanas hasta unos tres meses.

8. Susceptibilidad. La susceptibilidad es universal; cualquier inmunidad adquirida a consecuencia de la infección es variable y no se ha investigado a fondo.

9. Métodos de control.

A. Medidas preventivas:

1) Tratar a los pacientes de las zonas de endemicidad con prazicuantel, para aliviar el sufrimiento y evitar el avance de la enfermedad. Dar tratamiento periódico a los grupos de alto riesgo, como los niños en edad escolar, las mujeres en edad de concebir o los grupos ocupacionales especiales en zonas endémicas. En África se ha puesto a prueba una vara para medición de estatura que facilita la dosificación del prazicuantel.

2) Educar a la población que vive en zonas endémicas para que solicite tratamiento en fase temprana y de manera regular, y para que adopte medidas de protección.

3) Eliminar las heces y la orina de tal forma que los huevos viables no lleguen a masas de agua dulce que albergan a los caracoles huéspedes intermediarios. Es deseable el control de los animales infectados con S. japonicum, pero generalmente resulta difícil.

4) Mejorar las prácticas de riego y de agricultura; reducir los hábitats de los caracoles eliminando la vegetación, por drenaje y relleno o aplicando un revestimiento de hormigón en los canales.

5) Tratar los criaderos de caracoles con molusquicidas. Su costo puede limitar el uso de estos agentes.

6) Protección individual: evitar el contacto con el agua contaminada (por ejemplo, con botas de caucho). Para reducir al mínimo la penetración de cercarias después de un contacto breve o accidental con el agua, las superficies de la piel que se hayan mojado deben secarse vigorosamente y por completo con una toalla. Aplicar de inmediato alcohol al 70% a la piel para destruir las cercarias de la superficie.

7) Suministrar agua para beber, bañarse y lavar la ropa que provenga de fuentes exentas de cercarias o tratadas para destruirlas. Entre las medidas eficaces para inactivar las cercarías está el tratamiento del agua con yodo o cloro. También es eficaz dejar que el agua repose de 48 a 72 horas antes de usarla.

8) Debe instruirse a los viajeros que visitan áreas endémicas sobre los riesgos de contraer la infección y las medidas preventivas.

B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:

1) Notificación a la autoridad local de salud: en algunas zonas endémicas; en muchos países no es una enfermedad de notificación obligatoria, clase 3

2) Aislamiento: no corresponde.

3) Desinfección concurrente: eliminación sanitaria de las heces y la orina.

4) Cuarentena: no corresponde.

5) Inmunización de los contactos: no corresponde.

6) Investigación de los contactos y de la fuente de infección: examinar a los contactos en busca de una fuente común de infección.

7) Tratamiento específico: el prazicuantel es el tratamiento preferido contra todas las especies. Una dosis oral única de 40 mg por kg de peso suele lograr tasas de curación entre 80% y 90% y reducciones considerables en la excreción de huevos. En el caso de S. japonicum, la dosis puede aumentarse hasta 60 mg por kg de peso. Otros fármacos son la oxamniquina contra S. mansoni y el metrifonato contra S. haematobium.

C. Medidas en caso de epidemia: examinar a la población para determinar si padece esquistosomiasis y tratar a las personas infectadas, especialmente a las que manifiesten signos o síntomas clínicos o bien tengan infección moderada o intensa; prestar especial atención a los niños. Suministrar agua limpia, instruir a la población para que evite el contacto con agua que pueda contener cercarias y prohibir la contaminación del agua. Tratar con molusquicidas las zonas con gran densidad de caracoles.

D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna.

E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. (Heymann, 2005).

FRAMBESIA

(Frambesia tropical, pian)

1. Descripción. Treponematosis crónica recurrente, de origen no venéreo, que se caracteriza por lesiones cutáneas primarias y secundarias muy contagiosas y lesiones destructivas terciarias o tardías, no contagiosas. La lesión inicial característica (lesión madre) es un papiloma de la cara o de las extremidades (por lo común una pierna) que persiste durante varias semanas o meses y es indoloro, salvo que presente una infección secundaria. Prolifera despacio y puede formar una lesión frambesial (en frambuesa) o ulcerarse (ulceropapiloma).

Antes o poco después de que cicatrice la lesión inicial aparecen papilomas secundarios diseminados o satélites en brotes sucesivos, o pápulas y máculas escamosas, que suelen acompañarse de periostitis de los huesos largos (tibia en sable) y los dedos (polidactilitis) y síntomas generales ligeros. Durante la estación seca, las erupciones papilomatosas suelen limitarse a los pliegues húmedos de la piel y predominan las pápulas o las lesiones maculosas. En las fases temprana y tardía pueden aparecer papilomas e hiperqueratosis en la palma de las manos y la planta de los pies; estas lesiones son dolorosas y a menudo incapacitantes. Cicatrizan en forma espontánea, pero pueden reaparecer después de periodos de latencia. La fase tardía, que se caracteriza por lesiones destructivas de la piel y de los huesos, se observa en 10% a 20% de los enfermos no tratados, a menudo cinco años o más después de la infección. A diferencia de la sífilis, no afecta al encéfalo, los ojos, el corazón, la aorta ni los órganos abdominales. No hay transmisión maternofetal y la infección rara vez o nunca es mortal, pero puede ser sumamente deformante e incapacitante.

El diagnóstico se confirma por examen en campo oscuro o estudio microscópico directo con anticuerpos fluorescentes de los exudados de las lesiones primarias o secundarias. Las pruebas serológicas para la sífilis que no usan antígenos de treponemas (como el VDRL [Venereal Disease Research Laboratory] y la reagina plasmática rápida [RPR]) muestran reactividad durante la etapa inicial, permanecen reactivas durante la infección incipiente y tienden a dejar de ser reactivas después de muchos años de latencia, aun sin tratamiento específico.

En algunos pacientes, las pruebas son reactivas con títulos bajos durante toda la vida. Las pruebas serológicas para treponemas (por ej., la absorción de anticuerpos fluorescentes de treponema [ABS-AFT] y el análisis por microhemaglutinación de anticuerpos contra T. pallidum [MHA-TP]) también suelen permanecer reactivas durante toda la vida, pese al tratamiento adecuado.

2. Agente infeccioso. Treponema pallidum, subespecie pertenue, una espiroqueta.

3. Distribución. Es predominantemente una enfermedad de los niños que viven en zonas rurales tropicales, húmedas y cálidas; es más frecuente en los varones. Las campañas masivas de tratamiento con penicilina durante los decenios de 1950 y 1960 redujeron considerablemente la prevalencia mundial, pero la frambesia ha resurgido en ciertas partes de África ecuatorial y occidental, y persisten focos aislados de infección en América Latina, las islas del Caribe, India, Asia sudoriental y algunas islas del Pacífico meridional.

4. Reservorio. Los seres humanos y probablemente los primates superiores.

5. Modo de transmisión. Principalmente por contacto directo con los exudados de las lesiones cutáneas tempranas de personas infectadas. Es probable la transmisión indirecta por contaminación al rascarse, por el uso de objetos para perforar la piel y por moscas que se posan sobre heridas abiertas, pero no se ha determinado la importancia de este modo de transmisión. El clima influye en la morfología, distribución e infecciosidad de las lesiones tempranas.

6. Periodo de incubación. De dos semanas a tres meses.

7. Periodo de transmisibilidad. Variable; puede alargarse de manera intermitente por varios años cuando haya lesiones húmedas presentes. El agente infeccioso por lo regular no se detecta en las lesiones destructivas tardías.

8. Susceptibilidad. No hay indicios de resistencia natural o racial. La infección confiere inmunidad contra la reinfección y quizá brinde cierta protección contra la infección por otros treponemas patógenos.

9. Métodos de control.

A. Medidas preventivas: las siguientes medidas se aplican a la frambesia y a otras treponematosis no venéreas. Si bien las técnicas actuales no permiten distinguir los agentes infecciosos es poco probable que las diferencias entre los síndromes clínicos deriven solo de factores epidemiológicos o ambientales.

1) Emprender medidas generales de promoción de la salud; proporcionar educación sanitaria a la población sobre la utilidad de las medidas de saneamiento e higiénicas, incluido el empleo de agua y jabón en abundancia, así como la importancia de mejorar las condiciones sociales y económicas a lo largo de varios años, para disminuir la incidencia de la enfermedad. Mejorar el acceso a los servicios de salud.

2) Organizar campañas intensivas de control a nivel comunitario, adaptadas al problema local; examinar a toda la población y tratar a los pacientes con enfermedad activa o latente. Es útil dar tratamiento a los contactos asintomáticos.

La OMS recomienda tratar a la población completa cuando la prevalencia de enfermedad activa sea mayor de 10%; si la prevalencia es entre 5% y 10%, debe darse tratamiento a los pacientes, los contactos y todos los menores de 15 años; si es menor de 5%, se dará tratamiento a los casos activos y a los contactos del núcleo familiar y de otro tipo. Para lograr buenos resultados, son esenciales las revisiones clínicas periódicas y una supervisión ininterrumpida.

3) Realizar encuestas serológicas para detectar casos latentes, particularmente en los niños, con el fin de prevenir las recaídas y la aparición de lesiones infectantes que perpetúen la enfermedad en la comunidad.

4) Dotar de medios para el diagnóstico y tratamiento tempranos como parte de un plan en el cual las campañas masivas de control (véase 9A2) a la larga se consoliden como parte de los servicios locales de salud permanentes.

5) Tratar las manifestaciones tardías desfigurantes e incapacitantes.

B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:

1) Notificación a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endémicas; en la mayoría de los países no es una enfermedad de notificación obligatoria, clase 3. La diferenciación entre las treponematosis venéreas y las no venéreas, con la notificación precisa de cada una, tiene particular importancia para evaluar y consolidar las campañas masivas.

2) Aislamiento: evitar el contacto estrecho y la contaminación del ambiente hasta que las lesiones hayan cicatrizado.

3) Desinfección concurrente: eliminación cuidadosa de la secreción de las lesiones y de los objetos contaminados con esta.

4) Cuarentena: no corresponde.

5) Inmunización de los contactos: no corresponde.

6) Investigación de los contactos y de la fuente de infección: tratar a todos los contactos del núcleo familiar; debe con siderarse a las personas sin enfermedad activa como casos latentes. En zonas de baja prevalencia, tratar a todos los casos activos, a todos los niños y a los contactos cercanos de los casos infecciosos.

7) Tratamiento específico: penicilina. Para los pacientes de 10 años de edad en adelante con enfermedad activa y los contactos, una sola inyección intramuscular de 1,2 millones de unidades de bencilpenicilina benzatínica (penicilina G benzatínica); para los pacientes menores de 10 años de edad, 0,6 millones de unidades.

C. Medidas en caso de epidemia: en las zonas de prevalencia elevada, poner en marcha programas activos de tratamiento en masa, con las siguientes características esenciales: 1) examinar a un porcentaje elevado de la población por medio de encuestas de campo; 2) extender el tratamiento de los casos activos a la familia y a los contactos de la comunidad, según la prevalencia demostrada de frambesia activa, y 3) realizar encuestas anuales durante uno a tres años, como parte de las actividades de salud pública en zonas rurales del país.

D. Repercusiones en caso de desastre: no se han observado, pero puede representar un peligro para poblaciones de refugiados o que han sido desplazadas a zonas endémicas sin instalaciones higiénicas.

E. Medidas internacionales: para proteger a los países contra el riesgo de reinfección en los sitios donde están en marcha programas activos de tratamiento en masa, los países vecinos de la zona endémica deben establecer medidas adecuadas contra la frambesia. Puede ser necesario supervisar el desplazamiento de personas infectadas a través de las fronteras. (Heymann, 2005).

Referencias

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viernes, 24 de octubre de 2014

ACTIVIDADES DIDACTICAS

jueves, 23 de octubre de 2014

EPIDEMIOLOGÍA E INMUNOLOGÍA GENERALIDADES